颅脑彩超动态监测早产儿缺氧缺血性脑病诊断和治疗的价值以及在成人颅内肿瘤切除术中的引导作用

摘要

目的:缺氧缺血性脑病（Hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）是由围产期缺氧所致的颅脑损伤，是早产儿死亡和婴幼儿神经系统功能障碍的主要原因，给家庭及社会带来巨大影响。颅脑超声检查方便易行，能早期检测颅内结构因缺氧所致的异常改变，评估其严重程度、范围和脑损伤部位，并能直接检测到颅内血流变化，测量双侧大脑中动脉血流收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)及阻力指数(RI)，结合上述血流参数与二维超声声像图表现，并根据对患儿进行的前后多次检测、对比，可帮助临床诊断早产儿缺氧性脑损伤并对治疗方案提供一定的客观依据，与二维超声声像图比较，测量血流参数的具体数值在体现缺氧所致颅内的异常变化方面更加定量、直观。近年来，成人颅内肿瘤的发病率有上升趋势，因为此类肿瘤位置的特殊性，推动了手术方式向微创外科发展，超声因其价廉、便携以及实时等优点，可用于术中对肿瘤位置的精确引导，最大限度减少对瘤体周边正常脑组织的医源性损伤，提高患者日后生存质量。本研究旨在探讨常规颅脑超声在早产儿缺氧性脑损伤的诊断、治疗指导以及对成人颅内肿瘤切除术中引导作用的临床价值。
　　方法:
　　1、选择2013年2月至2014年12月底在河北医科大学第四医院儿科新生儿重症监护中心(NICU)住院的临床诊断缺氧缺血性脑病的早产儿60例，出生体重1862±499g，胎龄33+3±2周。
　　对以上早产儿在入院后3天内行常规颅脑超声检查，观察其颅内结构是否存在异常，如发现异常改变，记录异常发生位置以及范围，检测双侧大脑中动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)以及阻力指数（RI），存图待后期分析及复查后对比。并均于生后7天进行复查，特别关注首诊时的颅内异常表现有无变化，检测各项血流参数以对比分析。
　　在检查过程中严密检测患儿生命体征，对于需给予呼吸支持的患儿应特别注意，一旦检查过程中出现任何生命体征异常改变，例如血氧饱和度下降、心率过快或过慢、血压升高或降低等，均应立即停止操作并告知儿科医师采取相应处理。
　　2、选择2013年8月至2014年5月在河北医科大学第四医院神经外科住院接受颅内肿瘤切除术的患者16例（男8例，女8例，年龄22-65岁）。
　　所有患者术前行常规头部核磁检查，确定手术开颅部位，待术中暴露硬脑膜后采用床旁超声对肿瘤具体位置进一步精准定位，肿瘤切除完毕，向残腔内注入生理盐水后再行超声探查，以确定瘤体有无残留。结合患者术后恢复情况分析手术完成质量。操作过程中特别注意无菌操作，避免医源性污染。
　　结果:
　　1、在入组的60例早产儿首次检测中，17例患儿大脑中动脉PSV异常（占28％），其中7例患儿双侧大脑中动脉PSV均异常;24例患儿大脑中动脉EDV异常（占40％），其中9例患儿双侧大脑中动脉EDV均异常;19例患儿大脑中动脉RI异常（占32％），其中10例患儿双侧大脑中动脉RI均异常。
　　在复查时，既往PSV异常者中12例恢复至正常范围，5例变化不明显（经统计学分析双侧PSV前后两次对比无差异，P＞0.05，无统计学意义）;既往EDV异常者中14例恢复至正常范围，10例变化不明显（经统计学分析双侧EDV前后两次对比有差异，P＜0.05，有统计学意义）;既往RI异常者中15例恢复至正常范围，4例改善不明显（经统计学分析双侧RI前后两次对比有差异，P＜0.05，有统计学意义），其中1例在首次检查中一侧RI低于0.60，复查时则发现该侧RI恢复至正常范围，对侧RI则升高至0.80以上。
　　在初诊未发现血流动力学异常的早产儿中，患儿大脑中动脉PSV、EDV及RI均在正常范围内，生后7天复查时，上述血流动力学参数变化不明显，PSV波动不超过0.15m/s，EDV波动不超过0.07m/s，RI波动不超过0.09。
　　2、结合术前所行核磁影像与术中超声进行对比，由于开颅后颅内压变化、脑脊液流失等，超声所显示肿瘤位置及深度较核磁提示不完全一致，有3例发生脑组织移位，但在所开骨窗范围内尚能显示瘤体，需基于实时超声图像再次定位得以寻得最佳手术入路，避免了损伤重要功能区。所研究的病例中15例，均一次完整将瘤体切除，仅1例由于瘤体位置较深，切除过程受到附近脑沟影响，术中超声进行了反复定位、引导最终将瘤体完整取出。
　　结论:
　　1、患儿出生后3天内大脑中动脉各项血流参数对临床诊断以及进一步治疗具有一定参考价值。由于彩色多普勒超声便携机的应用，可随时至患儿床旁检查，方便易行;超声检测无痛苦、无创伤，价格便宜，可连续动态观察，并且得益于便携机不断进行更新完善、浅表及微凸阵探头的联合应用，颅脑二维结构得以在更高分辨率及穿透力的条件下更加全面、细致地显示，根据脑损伤发生的部位、范围，评估其严重程度。经颞窗清晰直观地探测Willis环，可直接测量Willis环各点上血流指标，获取大脑中动脉等各支血管的收缩期、舒张期血流速度及阻力指数，从而根据颅内血流改变推断颅内损伤严重程度及对预后的影响。
　　这种方法简便、实用，可即时检测各个时期颅内结构变化及大脑中动脉的血流参数改变，可动态观察患儿恢复情况、及时提示患儿颅内病变有无恶化，对于及时采取积极救治措施有重要指导意义。对比缺氧缺血性脑病患儿治疗前及治疗后颅内结构及脑血流所发生的改变，可对临床的治疗及预后提供一定程度的指导和评估。
　　2、术中超声具有实时、无创、便携且价廉的优点，可以实时术中指导手术入路，同术前核磁结合，将瘤体与脑组织的位置关系直观地呈现于术者面前，可帮助手术医师精确定位肿瘤位置、形态、边界，使神经外科手术直观呈现，避开重要功能区，避免由于组织移位而在脑组织中盲目寻找瘤体而对脑组织产生不必要的损伤，并大大缩短了手术时间，提高手术安全性和治疗效果，术中实时超声最大程度发挥了其在脑肿瘤定位中的重要补充和修正作用。

目录

声明

摘要

英文缩写

引言

第一部分 颅脑彩超动态监测早产儿缺氧缺血性脑病诊断和治疗的价值

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第二部分 术中颅脑彩超在成人颅内肿瘤切除术中的引导作用

前言

材料与方法

结果

附图

讨论

小结

参考文献

结论

综述 影像学在儿科及神经外科颅脑疾病诊断的应用价值

致谢

个人简历