右心功能评价ARDS患者疾病严重程度及预后的意义

摘要

目的:探讨应用超声心动图监测右心功能评估急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者疾病严重程度及预后的价值。
　　方法:选取2014年6月至2014年12月入住河北医科大学第四医院重症医学科(ICU)的中重度ARDS（根据柏林定义）患者31例，在ARDS诊断后的最初48小时通过经胸超声心动图(transthoracicechocardiography，TTE)监测患者右室功能。
　　入组后采用肺保护性通气策略，根据明确诊断24小时内超声心动图所测的右室舒张末期面积与左室舒张末期面积的比值(RV area/LV area)0.6为界，将入选患者分为右室扩大组(D-RV)和右室非扩大组(ND-RV)，观察2组患者的生命体征、急性生理慢性健康评分Ⅱ(acute physiology andchronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(sequentialorgan failure assessment，SOFA)、血气分析指标、液体平衡、呼吸末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)水平、气道压力、超声心动图结果、机械通气时间、住ICU时间、总住院天数、28天死亡率等。
　　结果:
　　1、2014年6月至2014年12月入住河北医科大学第四医院重症医学科的ARDS(根据柏林定义)患者76例，其中中重度ARDS34例，排除超声图像难以测量的1例、未按时行超声检查2例，总共31例病例纳入最终研究。
　　2、右室扩大组14例，其发生率为45％，其中8例为急性肺源性心脏病(acutecor pulmonale，ACP)，其发生率为26％，右室非扩大组17例。2组患者年龄、性别、入组时的APACHEⅡ和SOFA分值差异无统计学意义（P值均＞0.05）。
　　3、两组患者24小时内血流动力学指标、血气分析指标、机械通气指标、超声心动图指标比较
　　3.1血流动力学指标比较
　　同D-RV组相比，ND-RV组较少患者应用血管活性药物，差异有统计学意义(P=0.049);两组患者的心率(HR)、呼吸次数(RR)、平均动脉压(MAP)、诊断ARDS当天24h液体平衡量差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　3.2血气分析指标比较
　　ND-RV组患者动脉氧分压(PaO2)较高，碱剩余(base excess，BE)较低，差异有统计学意义(P＜0.05);2组患者的氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉二氧化碳(PaCO2)、动脉血乳酸(LAC)差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　3.3机械通气参数及指标比较
　　ND-RV组患者应用呼吸末正压(PEEP)水平略低于D-RV组，但差异无统计学意义(P=0.612);监测其气道峰压(Peak airway pressure，Ppeak)、气道平均压(Mean airway pressure，Pmean)较低，其中Pmean差异有统计学意义(P=0.026)。
　　3.4超声心动图结果比较
　　ND-RV组患者右室舒张末期面积(RVarea)、左室舒张末期面积(LVarea)均小于D-RV组，其中右室舒张末期面积(RVarea)差异有统计学意义(P=0.02)。
　　三尖瓣环右室游离壁位移（TAPSEL）及三尖瓣环间隔部位移(TAPSEs)均大于D-RV组，TAPSEL差异有统计学意义(P=0.011);右室扩大组有8例存在室间隔矛盾运动，右室非扩大组无，差异有统计学意义(P＜0.05)。右室扩大组下腔静脉(inferior Vena Cava，IVC)内径较宽，差异无统计学意义(P=0.155）。
　　两组患者的三尖瓣舒张早期E峰/三尖瓣舒张晚期A峰(E/A)、三尖瓣舒张早期E峰/三尖瓣环右室游离壁舒张早期组织多普勒e峰(E/e)、下腔静脉塌陷率、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉平均压（PAMP）均无统计学差异(P＞0.05)。
　　4、两组患者24-48小时内血流动力学指标、血气分析指标、机械通气指标、超声心动图指标比较:
　　4.1血流动力学指标比较
　　D-RV组在第2天输注较少的液体，液体平衡差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者的HR、RR、MAP无统计学差异。
　　4.2血气分析指标比较
　　两组患者PaO2/FiO2均有不同程度的改善，差异无统计学意义(P＞0.05)。余指标均无统计学差异。
　　4.3机械通气参数及指标比较
　　两组患者应用PEEP水平、Ppeak、Pmean，均无统计学差异(P＞0.05)。
　　4.4超声心动图结果比较
　　同ND-RV组相比，D-RV组患者右室舒张末期面积（RVarea）较大，基底部内径(RVD)及IVC内径较宽，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者TAPSE、E/A、E/e、IVC塌陷率、PASP、PAMP均无统计学差异（P＞0.05）。
　　5、两组患者预后指标比较
　　同ND-RV组相比，28天死亡率较高(50％vs12％，P＜0.05)，D-RV组机械通气时间（10±7vs5±3，P＜0.05）、住ICU时间较长(13±8vs7±5，P＜0.05)，差异有统计学意义。
　　6右室扩大的相关危险因素分析结果
　　以右室扩大作为因变量，其他指标作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，提示导致患者右室扩大的主要危险因素为呼吸频率、PaCO2、PEEP，而液体平衡无统计学意义。
　　结论:
　　1、右心功能障碍（以右心扩大为诊断依据）是评估ARDS患者疾病严重程度及预后的重要指标。
　　2、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、三尖瓣舒张早期E峰/三尖瓣舒张晚期A峰(E/A)不能准确反应ARDS患者早期右室功能。
　　3、应用超声心动图监测右心功能可以指导ARDS患者的机械通气及容量管理。
　　4、ARDS患者应常规应用床旁超声监测右心功能。

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摘要

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材料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 ARDS患者右室功能障碍的诊治进展

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