个体化营养干预对重度创伤合并糖尿病患者营养状况及临床结局的影响

摘要

目的：探讨个体化营养干预对重度创伤合并糖尿病患者营养状况及临床结局的影响。
　　方法：
　　1、选取2015年1月至2015年12月入住河北医科大学第三医院创伤急救中心四个病区的创伤病人，对其进行AIS-90创伤评分，NRS2002营养风险筛查，SGA营养评定。将创伤评分为16~25分、NRS2002≧3分的糖尿病患者40例列为研究对象，随机分为试验组和对照组。
　　2、两组病人手术均安排在术日的8:00进行。对照组病人在入院后第2天请营养科医师会诊，术前及术后给予常规的健康宣教，营养知识讲座，告知患者或家属如何选择食物，饮食由患者家属自行安排，不针对患者进行个体化营养干预，术日0:00开始禁食禁水，术中的护理措施遵照麻醉师及手术医生的医嘱；试验组病人在入院后第2天请营养科医师会诊，临床医生和营养师商议后共同制定个体化的营养方案，术前及术后根据营养方案由营养食堂统一配制配送营养餐，并由责任护士监督指导病人用餐。试验组病人在术日0:00开始禁食禁水，晨6:00开始静滴葡萄糖-胰岛素-钾极化液（剂量遵照内科医生医嘱），术中的护理措施遵照麻醉师及手术医生的医嘱。
　　3、调查问卷内容包括
　　病人一般情况；从术日禁食水开始到手术结束是否出现口渴及口渴程度；是否有饥饿现象及饥饿程度；记录患者从营养指导开始到术后第14天每日出现低血糖的次数。记录各种感染并发症发生情况，主要包括导管相关性感染、伤口感染、泌尿系感染、肺部感染以及无明显体征但患者在体温降至正常后又升至38.5℃以上并伴有白细胞升高的情况。压疮包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各期压疮及可疑深部软组织损伤和不确定分期压疮。记录病人从入院到术后第14天，对营养科和病房联合提供的营养干预是否满意。
　　4、实验室检查
　　两组患者入院后，在进行营养指导前抽取空腹外周静脉血，测定营养指导前的糖化血红蛋白（HbAlc）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PA），监测营养指导前每天的五点血糖。
　　术后第1、7、14天晨起抽取研究对象空腹外周静脉血，测定营养指导后的血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白，并监测术后第1、3、7天的空腹和餐后2小时血糖。
　　5、临床观察指标
　　糖尿病症状发生情况，低血糖发生人次数，感染并发症发生情况，切口愈合级别，患者满意度。
　　结果：
　　1、两组患者空腹血糖比较，不同组别间比较差异具有统计学意义，不同时间点比较差异具有统计学意义，两组患者空腹血糖随时间变化幅度不同，试验组随时间降低幅度大于对照组，进一步分析单独效应，术后第7天差异具有统计学意义，其余时间点比较差异无统计学意义；试验组术后第3天与第1天比较差异无统计学意义，第7天与第3天、第1天比较差异均有统计学意义，对照组术后不同时间点比较差异均无统计学意义。
　　2、两组患者餐后2小时血糖比较，不同组别间比较差异具有统计学意义，不同时间点比较差异具有统计学意义，两组患者餐后2小时血糖随时间变化幅度不同，试验组随时间降低幅度大于对照组，进一步分析单独效应，不同组别间比较，术后第3、7天差异具有统计学意义，其余时间点比较差异无统计学意义；不同时间点比较，试验组术后第3天与第1天比较差异无统计学意义，第7天与第3天、第1天比较差异均有统计学意义，对照组术后不同时间点比较差异均无统计学意义。
　　3、两组患者术后血清白蛋白水平比较，不同组别与时间点间比较差异均无统计学意义。
　　4、两组患者术后血清前白蛋白比较，不同组别间比较差异具有统计学意义，不同时间点比较差异具有统计学意义，两组患者术后血清前白蛋白随时间变化幅度不同，试验组随时间升高幅度大于对照组，进一步分析单独效应，组间比较，两组患者术后第7天和第14天比较，差异均有统计学意义，其余无统计学意义。不同时间点比较，试验组术后第7天与术后第1天比较，差异无统计学意义，第14天比第1天、第7天明显增加，差异均有统计学意义。对照组术后第7天与术后第1天比较，差异无统计学意义，第14天比第1天、第7天明显增加，差异均有统计学意义。
　　5、两组患者术后血红蛋白比较，不同组别间比较差异具有统计学意义，不同时间点比较差异具有统计学意义，两组患者术后血红蛋白随时间变化幅度不同，试验组随时间升高幅度大于对照组，进一步分析单独效应，组间比较，两组患者术后第1、7天比较，差异均无统计学意义；术后第14天比较，差异具有统计学意义。不同时间点比较，试验组术后第7天与术后第1天比较，差异无统计学意义，第14天比第1天、第7天明显增加，差异均有统计学意义。对照组术后第7天与术后第1天比较，差异无统计学意义，第14天比第1天、第7天明显增加，差异均有统计学意义。
　　6、试验组患者术前口渴、饥饿的程度明显低于对照组(P<0.05)，两组患者的低血糖发生人次数比较差异有统计学意义。
　　7、试验组仅有一例伤口处有硬结，其余均甲级愈合，无并发感染的情况；对照组3例伤口红肿，2例伤口化脓，两组比较差异有统计学意义（Table8）。试验组没有发生各种感染的情况，而对照组有2例发生伤口感染，1例发生泌尿系感染，1例出现肺部感染，两组比较差异有统计学意义。
　　8、试验组患者满意度也明显优于对照组(P<0.05)。
　　结论：
　　1、在重度创伤合并糖尿病的病人中，术前、术中、术后给予个体化的营养干预比传统的宣教更能有效地控制血糖波动，改善机体营养状况，有利于伤口愈合，降低各种感染的发生率。
　　2、为重度创伤合并糖尿病患者在禁食禁水期间静滴葡萄糖-胰岛素-钾极化液，有效地缓解病人口渴，饥饿，减少低血糖的发生，提高患者满意度。

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前言

材料与方法

1 研究对象

1.1 一般资料

1.2 入选标准

1.3 排除标准

2 研究方法

2.1 采用随机数字表法

2.2 营养评估

2.3 营养干预措施

2.4 自行设计调查问卷

3 观察指标

3.1 实验室检查

3.2 临床观察指标

4 统计学方法

结果

附表

讨论

1 重度创伤合并糖尿病患者围术期进行个体化营养干预的重要性

2 静滴葡萄糖—胰岛素—钾极化液的重要性

3 个体化营养干预对血糖、营养指标和临床结局的影响

结论

参考文献

综述: 创伤后高血糖监控研究进展

致谢

个人简历