腮腺良性肿瘤区域性切除术与浅叶切除术的循证医学分析

摘要

目的：目前，手术是治疗腮腺肿瘤的主要手段，但无论是切除范围还是手术方式都存在一定争议。腮腺浅叶切除术（superficial parotidectomy，SP)是常用的手术方式之一，此术式大体步骤主要分为解剖面神经各分支、结扎腮腺导管，最终切除包含肿瘤在内的腮腺浅叶。该术式特点为：安全、切除范围充足，复发率低。区域性切除术也称腮腺浅叶部分切除术(partial superficial Parotidectomy)是一种创伤较小的腮腺良性肿瘤切除方法，此术式步骤包括：解剖面神经及其部分分支，保留了腮腺主导管及大部分分支导管和部分腮腺浅叶组织，这一术式既能保证肿瘤的完整切除，去除了复发因素，又保留了部分腮腺功能，改善了手术后的面部畸形，同时术后并发症发生率得到减少。手术治疗腮腺良性肿瘤的常见并发症为：面瘫、Frey综合征、涎瘘、面部凹陷畸形等。
　　方法：本研究收集有关于区域性切除术和腮腺浅叶切除术的文献，查阅文献中比较两种手术方法在术后复发率及并发症率，通过系统回顾病例数据及并对其进行Meta分析，为临床术式选择提供理论依据。
　　1、材料与方法
　　1.1、文献检索
　　在Pubmed，中国知网(CNKI)和万方数据库中检索比较区域性切除术和腮腺浅叶切除术手术方法的相关文献，自1976年至2016年8月为文献检索时间。检索方法为：中文的检索词即：腮腺肿瘤，区域性切除，部分切除术，腮腺浅叶切除；英文检索词：parotid, parotid neoplasm, partial superficial parotidectomy, subtotal parotidectomy, segmental resection等，同时通过追溯文章中的参考文献和采取高级检索的方式以助于获得更多文献。
　　1.2、文献的筛选
　　纳入及排除标准：
　　1)研究设计仅包括病例对照研究或队列研究，个案报道和非对照研究等排除在外；
　　2)原发于腮腺的实质性、上皮性肿瘤作为研究目标，且临床诊断必须为良性。涉及复发，多发，恶性肿瘤和非涎腺来源肿瘤应给予排除；
　　3)文献内应明确并详细描述两种不同术式。本研究中，区域性切除术定义为：切除腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体，不解剖面神经或仅解剖肿瘤涉及的部分面神经分支；腮腺浅叶切除术定义为：解剖出面神经，切除包括肿瘤在内的全部或大部分腮腺浅叶。未明确描述手术方法者不予采纳。
　　4)实验组为区域性切除术，对照组为腮腺浅叶切除术；
　　5)病例数量≥5例，并且资料完整方可纳入；
　　6)论文中需包括面瘫，复发，Frey综合征，涎瘘等其中至少一项才可纳入。如作者发表了数据及时间重复的多篇文章，则选择最新者、或者数据最完整者。
　　1.3、资料提取
　　按照纳入与排除标准，由2位研究者分别进行文献筛选及资料提取，出现分歧时，讨论后、或者征求第三者意见后方可确定。资料提取内容包括：
　　1)一般情况：包括第一作者，发表年份及研究者国别等；
　　2)研究设计分类；
　　3)病例例数；
　　4)随访时间；
　　5)复发及各种并发症例数及发生率；
　　6)结论。
　　本研究纳入的文献大部分为回顾性研究，仅Ruohoalho J等的研究属于前瞻性研究。
　　1.4、统计方法
　　采用RevMan5.0软件进行Meta分析。统计分析指标选用比值比(OR)值及其95％可信区间(CI)。纳入研究的异质性分析采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，同时使用I2定量分析异质性的大小。当I2<50%时，使用固定效应模型进行数据分析；当I2≥50%时，使用随机效应模型进行数据分析。使用漏斗图评估发表偏倚，结合Egger回归进一步分析。
　　结果：
　　2.1、检索结果
　　通过检索和文献回顾，共检索出212篇相关文献，依照研究方法中纳入和排除标准，对文献进一步筛选，获得20篇文献用于Meta分析。20篇文献出版于1997年至2016年，其中来自德国2篇，中国12篇，美国，以色列，荷兰，希腊，西班牙，芬兰各1篇。20篇文献共包括2376例患者，行区域性切除和浅叶切除的患者例数分别为1099例和1277例。每篇文献研究至少涉及复发、Frey综合征、面神经损伤，涎瘘的发生等情况之一。
　　2.2、复发率
　　12篇研究包含了术后复发。复发率在行区域性切除术组和行浅叶切除术组中分别为1.14%(8/704)和0.62%(5/806)，纳入各研究间无异质性(P=0.98, I2=0.0%)，使用固定效应模型。术后复发率在区域性切除术组和浅叶切除术组两组中未见统计学差异(P=0.42)。
　　2.3、面神经麻痹
　　16篇研究包含了暂时性面瘫。术后暂时性面瘫发生率在行区域性切除术组和行浅叶切除术组中分别为11.82%(101/854)和27.69%(239/1058)，纳入的各研究间出现异质性，但I2较低(P=0.09, I2=33%)，使用固定效应模型。暂时性面瘫发生率在行区域性切除术组低于行浅叶切除术组，差异具有统计学意义(P<0.00001)。
　　9篇研究包含了永久性面瘫。术后永久性面瘫的发生率在行区域性切除术组与行浅叶切除术组中分别为1.03%(6/579)和4.31%(31/695)，纳入的各研究间出现异质性，但I2较低(P=0.11, I2=40%)，仍使用固定效应模型。永久性面瘫的发生率，行区域性切除术组低于行腮腺浅叶切除术组，差异有统计学意义(P<0.0001)。
　　2.4、 Frey综合征
　　17篇文献报道了Frey综合征。行区域性切除术与行浅叶切除术术后Frey综合征的发生率分别为8.98%(75/835)和28.9%(327/1128)。纳入的各研究间存在明显异质性(P<0.0001, I2=60%)，使用随机效应模型。Frey综合征发生率，行区域性切除术组低于行浅叶切除术组，差异具有统计学意义(P<0.00001)。
　　2.5、涎瘘
　　9篇文献报道了涎瘘发生率，行区域性切除术与行腮腺浅叶切除术术后涎瘘的发生率分别为5.71%(28/490)和2.96%(42/357)，纳入的各研究间存在异质性(P=0.03, I2=54%)，使用随机效应模型。与浅叶切除术相比，区域性切除术术后涎瘘发生率差异无统计学意义(P=0.06)。
　　2.6、发表偏倚
　　漏斗图显示，本次采纳的文献均围绕中心并且呈对称排列，Egger回归分析P值大于0.1，该研究无发表偏倚。
　　结论：通过比较，区域性切除术和腮腺浅叶切除术二者在复发率和涎瘘发生率方面无差异，但行区域性切除术可降低术后并发症，如面神经麻痹、Frey综合征等发生率。

目录

声明

前言

材料与方法

1 文献检索

2 文献的筛选

3 资料提取

4 统计方法

结果

2 复发率

3 面神经麻痹

6 发表偏倚

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述:腮腺良性肿瘤外科手术方法改良的研究进展

致谢

个人简历