大骨瓣减压术对大面积脑梗死患者神经功能、HIF-1、PLA水平及预后的影响

摘要

目的：大骨瓣减压术临床应用能够使颅腔容积增高;从而具有减压的作用;并能使脑灌注增加、预防梗塞和水肿范围增加所导致的脑疝;能使大面积大脑梗死患者死亡率显著降低。大骨瓣减压术是保守治疗无效后的备用“救命”方案;由于这一手术方法存在较大的争议因此仅在个别医院进行;此外本手术的相关研究中多针对术后6个月的相关指标进行评价;随访时间均较短;术后存活患者的远期预后评价较少。因此本研究将入选者分为外科治疗组及内科治疗组;通过对比两组患者治疗效果、神经功能、HIF-1及PLA水平及预后等结果;对选择大面积脑梗死治疗的最佳方案、手术时机及手术方式等进行研究;以期下调大面积脑梗死死亡率。 方法：根据入选标准选择外科手术治疗大面积大脑梗死患者60例;根据每位患者的影像学检查结果;将手术方式具体分为：超早期+单纯去大骨瓣减压（12例）；超早期+去大骨瓣和切除部分缺血组织（6例）；择期+单纯去大骨瓣减压（30例）；择期+去大骨瓣和切除部分缺血组织（12例）。另选予以内科保守治疗大面积大脑梗死患者58例;采取规范化治疗方法。对2组患者治疗效果、神经功能、HIF-1、PLA水平及预后等指标进行评价。 结果： 1.手术治疗大面积脑梗死60例;其中死亡12例;死亡率20.00%；死亡原因肺部感染6例;多器官功能衰竭2例;放弃治疗4例;其中死亡年龄超过60岁8例；内科保守治疗58例;死亡32例（死亡率为55.17%）;差异存在统计学意义(P<0.05）。超早期手术18例;死亡0例（0%）;择期手术42例;死亡12例(28.57%)；超早期+单纯去大骨瓣减压术12例;死亡0例(0%);超早期+去大骨瓣和切除部分缺血脑组织手术6例;死亡0例（0%）;择期+单纯去大骨瓣手术30例;死亡8例(26.67%);择期+去大骨瓣和切除部分缺血脑组织10例;死亡4例(40.00%);与择期手术相比;超早期手术死亡率较低;差异存在统计学意义(P<0.05）。 2.治疗后与内科保守治疗组相比;外科手术治疗组总有效率较高（P<0.05）。 3.与治疗前相比;治疗后两组CT图像上脑梗死的体积、中线移位情况、NIHSS评分均降低;GCS评分均升高（P<0.05）；与内科保守治疗组相比;外科手术治疗组CT图像上脑梗死的体积、中线移位情况、NIHSS评分较低;GCS评分较高（P<0.05）。 4.治疗后与内科保守治疗组相比;外科手术治疗组语言功能良好率较高（P<0.05）。 5.治疗后与内科保守治疗组相比;外科手术治疗组住院时间、ICU时间较长;住院费用较高（P<0.05）;外科手术治疗组消化道出血患者2例;肺感染4例;多器官功能衰竭2例;并发症总发生率为20.00（12/60）;内科保守治疗组消化道出血患者4例;肺感染10例;多器官功能衰竭6例;并发症总发生率为34.48（20/60）;两组并发症发生率相比无显著差异（P＞0.05） 6.与治疗前相比;两组患者外周血内HIF-1α水平值均于治疗后3日后升高;差异具有统计学意义（P<0.05）；与治疗后3日相比;治疗后10日时 HIF-1α水平降低;差异具有统计学意义（P<0.05）；与治疗前相比;治疗后10d时HIF-1α水平降低;差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗组 HIF-1α水平在治疗后3d和治疗后10d时较对照组更低;差异具有统计学意义（P<0.05）。 7.与治疗前相比;治疗后两组PLA、PMA、PNA以及PlyA表达均降低（P<0.05）；与内科保守治疗组相比;外科手术治疗组PLA、PMA、PNA以及PlyA表达较低（P<0.05）。 8.外科手术治疗组24例至随访1年后多有患者均仍存活;未出现一例处于持续性的植物状态；其中完全依赖他人者(mRS 5 分)者6 例（12.50%）；无法独立行走;其日常生活需要他人辅助者(mRS 4分)者占10例（20.00%）；恢复良好者(mRS 2-3分)16例（33.33%）;能独立行走;其日常生活仅需他人部分帮助者(mRS 3分)8例（16.67%）;占17%;不需帮助能自己照料日常事务者(mRS 2分)8例（16.67%）；内科保守治疗组26例患者随访1年后存在4例死亡;1年后生活完全要依赖他人者(mRS 5分)者6例（27.27%）；无法独立行走;其日常生活需要他人辅助者(mRS 4分)者占6例（27.27%）；恢复良好者(mRS 2-3分)6例（27.27%）;其中;能独立行走;其日常生活仅需他人部分帮助者(mRS 3分)2例（9.09%）;不需帮助能自己照料日常事务者(mRS 2分)2例（9.09%）。治疗后6个月、1年;与内科保守治疗组相比;外科手术治疗组BI评分水平较高;mRS评分较低（P<0.05）。 结论：大骨瓣减压术治疗脑面积脑梗死有较好疗效;降低死亡率、神经功能修复、语言功能修复、意识状态、并发症发生率、住院费用、住院时间、预后等方面均较保守内科治疗优秀;可下调患者血中 HIF-1α水平以改善患者缺氧状态;下调患者PLA、PMA、PNA以及PlyA表达水平;以改善脑缺血状态及再灌注损伤。

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ABSTRACT

Results:

Conclusions: Large bone flap decompression treatme

1.1 样本选择

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.2 排除标准

1.3 临床表现

1.4 仪器设备

2 研究方法

2.1 手术方法

3.2 功能缺损疗效评价

3.3 HIF-1α水平检测

3.4 PLA水平检测

3.5 随访情况分析

2 影像学表现预测恶性的临床演变过程

3.1 偏瘫和偏身感觉障碍

3.2 意识障碍

3.3 颅内高压

3.4 凝视麻痹

3.5 出血性脑梗死

3.6 并发症

4 治疗的最新进展

4.1 内科治疗

4.1.1 超早期溶栓治疗

4.1.2 脱水降颅压

4.1.3 脑保护治疗(NPT)

4.1.4 基因及生物工程治疗

4.1.5 其它治疗

4.2 外科治疗

4.2.1 去骨瓣减压手术

4.2.2 缺血脑组织切除术

4.3 康复治疗

4.4 物理治疗

5 手术术后预后研究现状

5.1 意识状态

5.2 早期手术的争议

5.3 功能预后及其影响因素

5.3.1 功能预后的评估方法

5.3.2 功能预后的影响因素

5.4 健康相关生活质量——HRQoL

5.4.1 HROoL的评估方法与现状

5.4.2 大面积大脑梗死患者术后与健康有关的生活质量（HRQoL）的影响因素

6 总结

目前，去骨瓣减压手术联合内科药物以及术后的康复、物理的综合治疗是治疗大面积脑梗死的首选方法。

一、一般情况

二、个人经历