脑内微出血病变的发生、危险因素及对梗死后脑出血的预测作用

摘要

本研究分三个部分探讨了急性脑梗死患者MB的发生率、危险因素、严重程度分级以及对梗死后脑出血的预测价值，为临床鉴别和筛选具有高出血风险的患者，给予更为安全有效的治疗提供新的线索。 研究方法 第1章脑内微出血在急性脑梗死患者中的发生、分布及危险因素搜集无脑出血病史的急性脑梗死病例998例，详细记录临床资料，并进行头颅MRI检查。记录梯度回波序列的T2*加权成像(GRE-T2*)上MB的发生、数目及分布，在自旋回波T2(SE-T2)成像上按照Wohlund提出的方案对脑白质改变(whitematterchanges)的严重程度进行分级。依据临床表现、神经影像和其它辅助检查，包括心脏超声、脑血管造影、颈动脉彩超、经颅多普勒超声及血液学检查等，将脑梗死分为5型：大动脉粥样硬化型(Large-arteryatherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(Cardioembolism，CE)、小动脉闭塞型(Small-arteryocclusion，SAO)、其它明确病因型(Strokeofotherdeterminedcause，OC)和不明原因型(Strokeofundeterminedcause，UND)。 第2章脑内微血管病变对梗死后脑出血的预测作用连续入选发病3天以内入住香港中文大学威尔斯亲王医院的急性脑梗死病例，所有患者入院时进行头颅CT检查排除脑出血，所有入组患者发病7天以内进行脑MR检查，序列包括传统的T1，T2以及GRE-T2*，观察MB的数目和部位，评估WMC的严重程度。登记患者的一般资料，详细记录临床资料，包括有-Ⅱ-无高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病或房颤，有无脑梗死或脑出血病史，入院时检测血压、血脂水平，并进行美国国立卫生院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)评分。 所有入组患者均进行定期复诊或电话随访，平均随访时间26.9±15.8月。记录患者随访期间服用抗凝剂或抗血小板聚集药物的情况，有无脑出血、脑梗死、缺血性心脏病等严重血管事件或死亡事件的发生。 应用Cox回归单因素分析筛选脑出血的可能危险因素。运用enter法寻找脑出血的独立预测因素。Bootstrap法验证Cox模型的准确性。 第3章 MB严重程度的分级及与预后的关系筛选有MB存在的急性脑梗死患者，入院时收集患者的一般资料，记录临床资料，包括各种血管危险因素和NIHSS评分。按照我们提出的方案对MB的严重程度进行分级。根据MB数目的不同，分为三个等级：轻度(1～2)，中度(3～9)及重度(≥10)。按照Wohlund提出的方案对WMC的严重程度进行分级。随访患者服用抗凝剂或抗血小板聚集药物的情况，有无脑出血、脑梗死、缺血性心脏病等严重血管事件或死亡事件的发生。应用Cox回归分析寻找脑出血的独立预测因素。计算ROC曲线下面积，评估分级方法的可靠性。 研究结果第1章1.998例患者符合入组条件，平均年龄68.3±11.7岁。273例(27.4％)急性脑梗死患者脑内存在微出血，数目1～58个，平均4.7±7.3个。分布部位最常见于基底节区(11.9％)，其次为丘脑(10.8％)和颞叶(8.4％)。811例(81.3％)急性脑梗死患者存在白质病变，分值介于1～13，平均为3.5±2.4。 2.单因素分析表明有无MB两组间，年龄、高血压、高脂血症、WMC分值、既往脑梗死病史以及既往口服抗栓药物史存在显著差异(71.4±10.0vs67.2±12.1P＜0.001，77.3％vs62.3％P＜0.001，54.2％vs62.3％P=0.020，4.4±2.9vs2.2±2.2P＜0.001，27.8％vs13.7％P＜0.001，40.7％vs25.1％-Ⅲ-P＜0.001)。Logistic回归显示男性、高血压、WMC分值和既往口服抗栓药物史(OR1.41995％CI1.021～1.971P=0.037，1.7061.183～2.462P=0.004，1.1751.135～1.217P＜0.001，1.6341.078～2.475P=0.021)是MB的独立危险因素。 3.TOAST方案分型结果：LAA型481例(48.2％)，SAO型26例(2.6％)，CE型46例(4.6％)，UND型393例(39.4％)。各型中MB的发现率分别为：LAA型131例(27.2％)，SAO型13例(50.0％)，CE型14例(30.4％)，UND型93例(23.7％)。SAO型MB的发现率与其余组相比，差别具有显著性(P=0.024)。 第2章 1.1027例患者入组本研究，MB的发现率为28.4％。有无MB两组间年龄，伴发高血压、高脂血症，既往脑梗死、脑出血病史，NIHSS评分，WMC严重程度，随访期间口服抗血小板聚集剂存在显著差异(71.5±9.9vs67.1±12.0P＜0.001,78.1％vs62.7％P＜0.001，53.1％vs62.4％P=0.007，32.2％vs14.8％P＜0.001，6.5％vs1.4％P＜0.001，6.6±5.2vs5.9±4.6P=0.007，4.6±3.0vs2.2±2.2P＜0.001，84.2％vs90.2％，P=0.009)。 2.在随访过程中，16例(1.6％)患者出现脑出血，其中MB阳性组12例，MB阴性组4例，两组间差别具有统计学意义(P＜0.001)。45例(15.4％)MB阳性患者，77例(10.5％)MB阴性患者复发脑梗死，单因素分析显示差别处于临界状态(P=0.058)。两组患者缺血性心脏病的发生无明显差别(P=0.331)。 3.单因素Cox回归分析显示年龄(1.0931.033～1.155，P=0.002)、MB的存在(8.1032.612～25.134，P＜0.001)、WMC分值(1.1541.079～1.234，P＜0.001)与梗死后脑出血有关。多因素Cox回归证实年龄(1.0701.005～1.139，P=0.034)、MB的存在(4.9551.460～16.824，P=0.010)为脑出血的独立危险因素。 4.参与多因素Cox回归过程的变量，即年龄、MB的存在、WMC分值、NIHSS-Ⅳ-分值和既往脑梗死病史，一起进入bootstrap过程，设B=1000，得Bias=0.070，SE=0.781，Bias/SE=0.090(＜0.25)，因此，可以认为Cox模型的参数是准确的。 第3章1.292例患者入组本研究，其中轻度组163例(55.8％)，中度组86例(29.5％)，重度组43例(14.7％)。三组间WMC分值、既往脑梗死、脑出血病史存在显著差异(P＜0.001，P=0.002，P=0.001)。 2.12例患者出现脑出血，其中轻度组3例(1.8％)，中度组2例(2.3％)，重度组7例(16.3％)，ROC曲线下面积为0.748。45例患者复发脑梗死，其中轻度组17例(10.4％)，中度组17例(19.8％)，重度组11例(25.6％)。三组间脑出血、脑梗死的发生率具有显著性差异(P＜0.001，P=0.020)。三组间缺血性心脏病的发生率无明显差别(P=0.937)。将轻中度组合并，与重度组相比，两者间脑出血的发生率存在显著差别(2.0％vs16.3％，P＜0.001)。脑梗死的复发率无明显差异(13.7％vs25.6％，P=0.124)。 3.单因素Cox回归分析显示年龄(1.0781.005～1.157，P=0.037)、MB的严重程度(7.1582.262～22.655，P=0.001)、WMC分值(1.1301.042～1.225，P=0.003)符合设定的筛选标准(P＜0.1)，进入多因素Cox回归过程。多因素Cox回归显示MB的严重程度(4.9551.460～16.824，P=0.010)是脑出血的独立危险因素。 结论1.急性脑梗死患者脑内微出血的发生率约为27.4％，其中初次起病的脑梗死患者MB的检出率为23.9％，复发性脑梗死为43.4％。各TOAST亚型中MB的检出率分别为：LAA型27.2％，SAO型50.0％，CE型30.4％，UND型23.7％。SAO型MB的发现率明显高于总体发现率。 2.男性、高血压、WMC分值和既往口服抗栓药物史是MB发生的独立危险因素。 3.年龄和MB的存在为脑出血的独立危险因素。 4.存在MB的脑梗死患者，死亡率明显高于无脑内MB者，表明脑内MB是脑梗死患者预后不良的标志之一。 -Ⅴ-5.我们提出的MB严重程度的分级方法，ROC曲线下面积为0.748。随着MB严重程度的增加，梗死后脑出血的风险升高，多因素Cox显示MB的严重程度(4.9551.460～16.824，P=0.010)是脑出血的独立危险因素。 6.重度MB组脑出血的发生率为16.3％，脑梗死的发生率为25.6％。对于该组患者如何进行安全有效的二级预防，需进一步深入研究抗凝剂或抗血小板药物的风险—受益比。

目录

文摘

英文文摘

前 言

第一章 脑内微出血在急性脑梗死患者中的发生、分布及危险因素

第二章 脑内微血管病变对梗死后脑出血的预测作用

第三章 MB严重程度的分级及与预后的关系

全文小结

展 望

附 图

参考文献

附录

致谢

原创性声明