七氟醚用于最低流量麻醉的摄取和排出规律及其安全性

摘要

吸入麻醉是一项重要而且经典的麻醉方法，而在中、高流量吸入麻醉中，存在着吸入麻醉药的浪费和环境污染等缺点。低流量麻醉(Low flowarlesthesia，LFA)是指在重复吸入的麻醉回路中提供的新鲜气体流量(Freshgas Flow，FGF)不超过1L/min(通常为：0.5-1L/min)，而FGF为0.5 L/min则称为最低流量麻醉(Minimal Flow Arlesthesia，MFA)。LFA及MFA可极大限度地减少新鲜气体和挥发性麻醉药的消耗，降低医疗费用，改善吸入气体的温度和湿度。近年来，麻醉通气系统和气体监测系统的不断完善极大提高了LFA及MFA实施的安全性；而对吸入气体(包括0<,2>、吸入麻醉剂等)的再利用、医疗费用节约和环境保护等问题的日益重视，令LFA及MFA受到越来越多的重视和推广。 低流量麻醉的特点决定了这一技术更适用于血气分配系数低，体内代谢少的吸入麻醉药，故目前国内外的研究集中在地氟醚与七氟醚中。七氟醚的血/气分配系数为0.69，是异氟醚的一半(1.46)，接近地氟醚(0.42)及笑气(0.44)。其最小肺泡浓度(MAC)随年龄的增高而下降，在成人中约为1.71﹪-2.05﹪。大量研究认为，七氟醚无气道刺激性，对血流动力学的干扰最小；摄取和消除时间仅次于地氟醚，可控性好；术后不良反应少，在低流量麻醉下的使用费用是最低的。但其降解产物(包括氟化物、一氧化碳以及化合物A(CompoundA))对人体的影响一直以来都备受关注，尤其是其与钠石灰、钡石灰反应后所产生的独有的降解产物——复合物A，一直都是七氟醚应用于LFA和MFA的最大障碍。 多年来，国外的学者对于复合物A的肝肾毒性进行了不懈的研究，发现以下几点是影响七氟醚降解为复合物A的关键因素：1．吸附剂中活性碱(氢氧化钾、氢氧化钠、氢氧化钡)的含量；2．吸附剂的湿度；3．吸附剂的温度；4．回路中七氟醚的浓度。世界各国的多中心研究发现，七氟醚仅引起啮齿类动物肾小管细胞的坏死，对于人类并无明确的肝肾损害依据。复合物A产生肾毒性的机制至今未明，但绝大部分文献认为是通过β裂解酶(β-1yase)途径介导的，灵长类动物和人体内的β裂解酶活性远低于啮齿类动物，故极少催化复合物A降解成为具有肝肾毒性的代谢产物。而近几年来许多新型的、不含(或仅有极少量)活性碱成分的CO<,2>及附剂的面世，已可以将回路中复合物A的浓度降至难以测出的水平。以上研究基础以及新型钙石灰的问世令我们对极低流量麻醉下七氟醚的药代动力学特征的研究成为了可能。 传统的MFA需要高流量的洗入和洗出，仍然造成麻醉药的浪费和环境污染。全程MFA更能体现减少吸入麻醉剂消耗、减少环境污染等优点。七氟醚由于有较低的血/气分配系数，可以迅速达到预期的麻醉效果。因此，我们假设七氟醚全程MFA时呼吸道浓度可以迅速上升以达到满意的麻醉深度，关闭挥发罐后其浓度则缓慢下降，因而仍能在一定的时间内维持一定的麻醉深度。为验证我们的假设，我们设计并实施了该研究。 七氟醚是一种理想的吸入麻醉剂，但价格昂贵；使用全程MFA的方法进行七氟醚麻醉可以降低其使用费用，具有极大的社会经济效益。 研究七氟醚在全程MFA中的摄取和排出规律，有助于临床上更合理地使用七氟醚麻醉。 七氟醚与碱石灰的作用产物Compound A在动物实验中具有肾毒性，而在人类其对肾功能的影响存在争议，值得探讨。Compound A的产生与碱石灰的种类、碱石灰的温度、麻醉环路中新鲜气体流量等有关。我们拟在七氟醚的全程MFA中，使用新型的无复合物A产生的CO<,2>吸附剂一钙石灰，进一步明确低流量状况下使用七氟醚对肝肾功能的影响，为该方法在临床麻醉中的实施提供科学依据。 本研究的主要目的为：采用新型CO<,2>吸附剂，研究全程最低流量麻醉下七氟醚的摄取与排出规律及其安全性。 资料与方法 本研究收集了36例ASA Ⅰ-Ⅱ级胃肠道手术拟行气管插管全身麻醉的患者，年龄20-60岁，预计麻醉时间≥3小时，术前签署知情同意书。排除标准为明显心肺疾病、高血压、糖尿病患者；肝肾功能不全患者；长期嗜烟嗜酒或服用镇静药物的患者。按七氟醚挥发罐开启浓度(Fd)将患者随机分为两组，G1组挥发罐开启浓度为8﹪，G2组为6﹪，每组18例。 麻醉方法： 所有患者均于术前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥钠0.1g，入室后建立深静脉通道及挠动脉测压。检查麻醉机无漏气，接监护仪及BIS监测，实验前先予面罩吸氧去氮，O<,2> 6L/min持续5min。麻醉诱导使用丙泊酚(Propofol)2mg/kg，芬太尼(Fentanyl)4-5μg/kg，维库溴胺(Vecuronitim)0.1mg/kg。常规气管插管后接麻醉机，调节潮气量至8-10ml/kg，吸呼比1：2，呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压(EtCO<,2>)于30-40mmHg；吸入纯氧，F1O<,2>>95﹪；术中每40min追加一次维库溴胺(诱导量的1/2-1/3)维持肌松。 七氟醚摄取与排出规律的观测方法： 气管插管后即将新鲜气流量调至0.5L/min并全程维持在这一水平，观察呼吸回路无漏气后即按分组方法开启七氟醚挥发罐浓度至8﹪(G1组)或6﹪(G2组)，进入摄取期。以开启挥发罐时间为T0点，摄取期前30min每2min记录一次监测指标，30min后每5min记录一次。当手术开始，切皮刺激时若BIS>60则静注丙泊酚、瑞芬太尼以维持麻醉深度。呼气末七氟醚浓度达1.3MAC(2.6﹪)时，记录此时时间(为七氟醚摄取时间)，摄取期结束，进入维持期。 维持期调节挥发罐浓度使呼气末七氟醚浓度维持在1.3±0.1MAC；前30min每5min调节一次挥发罐并记录监测指标，30min后每15min调节一次挥发罐并记录监测指标，共维持一小时，然后关闭挥发罐，维持期结束，进入排出期。 以关闭挥发罐时间为排出期O点(Te0)。排出期前10min内每2min记录一次观察指标，10min后每5min记录一次，30min后每10min记录一次，直至呼气末七氟醚浓度降至0.3MAC，观察结束。排出期中，当BIS升至60时，记录此时时间(为BIS达60时间)，同时开启静脉麻醉药物，持续泵注丙泊酚3—6mg/kg．h，瑞芬太尼0.1-0.2 μg/kg．min，以维持麻醉深度。当呼末七氟醚浓度降至0.3MAC时，记录此时时间(为七氟醚排出时间)，实验结束。观察过程中，当心率、血压的波动大于基础值的25﹪时，静脉推注阿托品、麻黄碱、艾司洛尔或尼卡地平以维持血流动力学平稳。 观察指标： 1．一般情况：一般生命体征包括心率(HR)、挠动脉血压(ABP)、脉搏氧饱和度(SpO<,2>)、鼻咽温度(Tn)、吸入氧浓度(FiO<,2>)、呼气末二氧化碳浓度(EtCO<,2>)；相关药物用量包括丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼和维库溴胺的总用药量，以及各种血管活性药物的用量。 2．七氟醚监测指标：吸入浓度(Fi)、肺泡浓度(Fa，以呼末浓度表示)、挥发罐设定浓度(Fd)、最小肺泡浓度(MAC)、关闭挥发罐时的呼末七氟醚浓度(Fa0)。对摄取期以上指标与时间、BIS的相关性进行分析并拟合回归方程；对排出期BIS>60以前的以上指标与时间、BIS的相关性进行分析并拟合回归方程。 3．麻醉深度：脑电双频指数(BIS)，术后记录患者术中知晓的发生率。 4．钙石灰中心温度(TGa)5．肝肾功能：术前、术后第一天采集静脉血测AST、ALT、TB、DB、BUN、Cr浓度，采集尿样测尿糖、尿蛋白。 结论 1．在3-4MAC的挥发罐设定浓度下，七氟醚最低流量麻醉摄取期不经高流量的预充，可在15-30min以内较快达到临床所需的呼吸道浓度，基本满足临床手术的需要； 2．七氟醚全程最低流量麻醉排出期在关闭挥发罐后其浓度下降缓慢，可维持一定的麻醉深度约40min，使用药量大为减少； 3．采用不产生复合物A的新型钙石灰，术后肝肾功能仍出现了部分变化，说明以上普遍存在的肝肾功能改变与复合物A无关，其机制有待进一步研究。 4．无高流量预充的最低流量七氟醚麻醉时，将挥发罐浓度设定为8﹪可使呼吸道浓度迅速(13.61±2.12 min)达到1.3MAC，比将挥发罐浓度设定为6﹪时(27.89±7.62 min)要快得多。

目录

文摘

英文文摘

前 言

资料与方法

结 果

讨 论

结 论

本研究的不足之处及展望

参考文献

致 谢

原创性声明