宫腔镜手术治疗宫腔粘连的疗效研究

摘要

1894年由Fritsch首先报道了1例产后出血清宫术后继发性闭经的病例，直到1940年Asherman第一个对宫腔粘连(IUA)的病因，临床表现及诊治等作了详细的报道，从此引起了人们对该病的重视，并将其命名为Asherman’s Syndrome。正常情况下，子宫腔的前后壁紧贴，但由于内膜完整，即使月经时子宫内膜剥脱，也不会发生粘连。其原因是剥脱的只是子宫内膜功能层，而基底层仍保持完整，并且可以迅速增生修复。任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤均可导致子宫壁相互粘着形成粘连。导致子宫内膜基底层损伤的原因有：1、宫腔创：包括妊娠期宫腔创伤及非妊娠期宫腔创伤2、人为因素：伤物理或化学因素直接损伤(宫腔电切、电凝、微波、激光、热球、冷冻、射频、化学腐蚀、宫腔放射、子宫血管的结扎、栓塞等)；3、感染因素(如子宫内膜结核)：4、目前有人提出IUA与基因因素也可能有关。文献报道大约90％的病例因刮宫所引起，其中与妊娠相关的刮宫是最主要的原因。由于妊娠期子宫壁软，因此很难控制刮宫深度，术中刮宫过深，很容易损伤子宫内膜基底层而使子宫肌层暴露，阻碍了子宫内膜修复，从而导致IUA。 IUA的临床表现因粘连部位和程度的不同而不同，主要表现为月经异常、生育功能障碍(不孕、习惯性流产)及产科并发症(早产、胎盘位置异常、胎盘植入、产后出血)。月经异常主要表现为闭经和月经减少，宫腔内手术操作后，常出现月经量明显减少或闭经，部分病人伴有痛经，部分闭经的病人诉每月周期性下腹痛。月经症状的轻重取决于粘连的程度，极轻度、稀疏的子宫腔粘连的病人月经可以完全正常。由于内膜纤维化，受精卵不能种植，或种植后内膜供血不足、宫腔狭窄而发生反复的胚胎停育、自然流产、早产。生育问题的解决是目前IUA患者就诊的最根本目的。对于月经减少而无生育要求的IUA患者是否行手术治疗，仍然存在争议。IUA的分类对治疗和预后有重要作用。关于IUA的临床分类方法很多(根据粘连部，位置，范围等)。但目前尚无有统一的国际分类标准。因此，在比较各项宫腔粘连术后治疗的情况的研究时存在一定困难。 宫腔镜下宫腔粘连切除术是在直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连。是目前治疗宫腔粘连的首选，且已经成为治疗宫腔粘连的“金标准”。宫腔镜下宫腔粘连切除术对纤维肌性或结缔组织性粘连效果比较差，粘连分离不彻底，并且易损伤周围正常内膜及子宫肌层；术后不少患者发生再粘连，因此一次手术不能完全分离粘连，而需要行多次手术。目前，宫腔镜下宫腔粘连切除术对严重广泛致密结缔组织性宫腔粘连仍难以治疗。目前各种技术应用于严重广泛致密结缔组织性宫腔粘连的结果仍然令人失望。 一般来说，宫腔粘连治疗后最好的效果是宫腔形态恢复正常，然后依次恢复月经及受孕。国外有文献报道IuA患者行宫腔粘连分离术后宫腔镜复查发现63.8％-97％的患者恢复宫腔解剖结构．有文献报道约50％的重度粘连和21.6％的中度宫腔粘连发生术后再粘连，大部分轻度粘连患者术后不会发生再粘连。人们为了防止宫腔粘连术后复发再粘连，提出了很多术后辅助治疗，但是采用何种辅助治疗目前仍存在争议。文献报道术后恢复正常月经为52.4％ to 88.2％。Valle等报道宫腔粘连切除术后，总妊娠率为60％，活产率为57％。而怀孕和活产率来说成功率似乎与粘连严重程度有关。 目前，不少文献报道了宫腔粘连术后妊娠情况，但根据不同的临床表现对术后影响受孕的因素进行系统性分析的文献很少。为了探讨宫腔粘连松解术后的疗效，分析影响术后妊娠结局的相关因素，本研究对本院84例宫腔粘连松解术的不孕患者进行了追踪随访。 [目的] 探讨宫腔粘连松解术后的疗效。 [材料与方法] [研究对象] 对2000年9月至2007年9月在中山大学附属第二院妇产科病区收治的84例宫腔镜下宫腔粘连电切术的病例进行回顾性研究，所选病例均无异常妇科内分泌检查，无双侧输卵管阻塞，丈夫精液异常，无内膜病理检查提示的内膜结核；年龄23-40岁，平均年龄31.39±4.2岁，按照主诉分为继发性闭经17例，月经减少41例，月经正常26例，按照妊娠结局分为不孕组66例；复发性流产组18例；手术包括自然流产清宫术38例(46.0％)，早期人工流产术20例(25.0％)，6例(7.0％)中期妊娠引产术后刮宫，7例(8.0％)为药物流产不全后清宫术；足月产后因胎盘残留出血刮宫2例(2.0％)；葡萄胎清宫术1例(1.0％)；诊断性刮宫1例(1.0％)；宫腔镜手术2(2.0％)例，(子宫纵隔切除术和粘膜下肌瘤切除术各1例)；放置宫腔节育器病史1例(1.0％)；6(7.0％)例无明显病因。 [诊断标准和分组] 按照1978年March根据宫腔镜所见提出提出IUA的分类分为轻度(累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见)，中度(累及1/4-3/4宫腔，仅少量粘连形成无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁)；重度(累及宫腔<3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管和宫腔上端闭锁)。 [手术方法] 采用德国Storz公司生产的宫腔电切镜一套。术前日下午常规宫腔插16号导尿管一条至术时取出，目的为扩张宫颈。如宫腔插管困难，则在术前晚及术晨口服或阴道塞米所前列醇片扩张宫颈。除了4例患者行宫腹腔镜联合术采用气管内全麻外，所有的宫腔粘连电切术均采用静脉麻。8例患者(其中包括中度宫腔粘连和重度宫腔粘连)在B超引导下行宫腔粘连电切术。宫颈扩张器扩张宫颈至10号，设定膨宫压力为150mmHg，用5％葡萄糖或5％甘露醇膨宫液体，膨宫液流速设定为400ml/min；用针状电极划开宫腔粘连直至宫腔镜下宫腔形态基本正常，术毕宫腔放置金属环一枚，并应用补佳乐和黄体酮人工周期治疗2-3月。4例重度宫腔粘连患者为预防节育环嵌顿，术毕宫腔未放置节育环；防环者2-3月后行宫腔镜复查，并取环。术后通过电话，信件了解患者月经与妊娠情况，随访6月-7年，平均随访时间为22.9月。 [统计学方法] 采用SPSS13.0统计软件包进统计分析，各检验均用Descriptive analysis，以P<0.05有统计学意义。 [结果] (一)宫腔粘连病例特征及手术情况 92.8％(78/84)的宫腔粘连发生于宫腔操作术后；89.0％(74/84)的宫腔粘连发生于妊娠子宫刮宫术后；宫腔粘连严重程度与月经情况有统计学意义(P<0.05)．84例经宫腔镜手术粘连分离101次，平均手术时间为19.11±8.07分钟，1(1.2％)例发现手术并发症(子宫穿孔)。 (二)术后疗效 1.月经情况:术后月经恢复正常占62.1％(36/58)，月经仍然少31.0％(18/58)仍闭经6.9％(4/58)。术前月经对术后妊娠无影响(p>0.05)，但宫腔粘连术后妊娠结局与术后月经是否恢复正常均有统计学意义(p<0.05)；术后正常月经患者妊娠率为59.6％(37/62)，而月经减少患者中妊娠率仅22.2％(4/18)，闭经患者术后均未怀孕。 2.术后宫腔粘连的再发生： 宫腔粘连治疗后复查宫腔镜68例患者中，76.4％(52/68)患者宫腔形态恢复正常，术后宫腔再粘连总复发率23.5％(16/68)；其中轻度宫腔粘连术后未发生再粘连，18.2％(6/33)中度及47.6％(10/21)重度宫腔粘连发生术后再粘连；术前粘连的严重程度与术后宫腔再粘连有统计学意义 (p<0.05)。宫腔粘连术后妊娠结局与术后宫腔再粘连之间的相关性，均有统计学意义(p<0.05)宫腔形态恢复正常的患者中妊娠率为55.8％(29/52)，而宫腔再粘连中妊娠率仅25.0％(4/16)。3.宫腔粘连严重程度：宫腔粘连术后妊娠结局与术前宫腔粘连严重程度之间的相关性，有统计学意义(p<0.05)，60％轻度和57.1％中度宫腔粘连术后可妊娠而仅25.0％的重度宫腔粘连患者术后可妊娠。 4.术后妊娠结局：术后总妊娠率48.8％(41/84)，活产率56.0％(23/41)；66例不孕的患者中，总妊娠率为45.5％(30/66)；18例反复流产的患者中总妊娠率为61.1％(11/18)。先兆流产73.2％(30/41)，其中发生自然流产17.0％(7/41)；23例的存活胎中8.7％(2例)早产，8.7％(2例)发生前置胎盘，胎盘粘连1例(4.3％)，剖宫产率为69.5％(16/23)。 5.宫腔粘连术后受孕时间：取环后84例患者中位怀孕时间为16个月(95％CI：10.984～21.016)。宫腔粘连电切术后不孕的患者中位怀孕时间为17个月；反复流产的患者中为怀孕时间为8个月，不孕的患者取环后所需要的妊娠时间比反复流产的患者长。两组术后怀孕时间有统计学意义(P<0.05) [结论] 1.重度宫腔粘连患者术后预后仍然差。宫腔镜宫腔粘连分离术后妊娠率与术后月经恢复情况、术后宫腔再粘连和宫腔粘连程度有关。术后月经正常，宫腔形态恢复正常者妊娠的机会将明显增加。 2.宫腔粘连患者术后妊娠的流产、早产、胎盘粘连、等产科并发症增加，剖宫产率亦增高，应视为高危妊娠，加强监护。 3.反复流产的宫腔粘连患者行宫腔粘连分离术后的中位妊娠时间明显短于不孕患者。

目录

文摘

英文文摘

声明

CHAPTER 1: INTRODUCTON

CHAPTER 2: MATERIALS AND METHODS

CHAPTER 3: RESULTS

CHAPTER 4: DISCUSSION

STUDY LIMITATIONS AND FUTURE RESEARCH

CHAPTER 5: CONCLUSION

REFERENCES

APPENDICES

ACKNOWLEDGEMENT