180例脊柱肿瘤外科治疗的疗效评估和生存预后分析

摘要

背景与研究目的： 脊柱肿瘤中，转移瘤约占45％—75％，原发恶性肿瘤约占15％—25％，原发良性肿瘤约占10％—20％。据报道美国每年有18，000例新报道的脊柱转移癌病人。原发恶性脊柱肿瘤如脊索瘤、恶性骨母细胞瘤等发病年龄小、反复复发、神经脊髓压迫，严重影响预后和生存。过去由于其较高的并发症发生率和很短的生存时间，手术治疗脊柱肿瘤颇受争议。近20年来随着脊柱外科技术和器械不断改进，手术已成为治疗脊柱肿瘤的主要方法。多种与脊柱转移瘤预后预测相关的外科评分的提出对指导转移癌的手术方式选择意义重大。但是，不同转移瘤预后评分准确性的比较、手术治疗脊柱肿瘤的效果如何，国内外很少大样本报道。而且，通过单因素、多因素分析探讨影响脊柱恶性肿瘤预后生存和影响原发恶性脊柱肿瘤无进展生存的因素的报道国内尚没有。因此，为了改善患者的生存质量、控制肿瘤的生长、防治因脊柱不稳定而引起的疼痛和截瘫，我们对180例脊柱肿瘤患者进行回顾性研究，评估脊柱肿瘤的手术效果、手术风险，评价Tokuhashi外科评分、Tokuhashi修正评分和Tomita评分等三种常用的预后评分对脊柱转移瘤患者手术选择与预后预测的临床价值。并探讨影响预后生存时间和疾病无进展生存的因素。 资料和方法： 1.研究对象：1996年2月至2009年1月我科手术治疗180例脊柱肿瘤患者，分A、B、C三组：A组脊柱转移瘤104例，B组原发恶性37例，C组原发良性39例。 2.比较手术患者短期、长期的疼痛、脊髓功能和全身状况的改善率。 3.(1)通过绘制脊柱转移瘤患者Tokuhashi评分、Tokuhashi修正评分、Tomita评分在各时间段的ROC曲线，比较AUC，分析其对预期寿命估计的准确性。(2)采用Kaplan—Meier生存分析法，计算三种评分各分数段的术后实际平均生存时间，并与预期时间进行比较和分析。(3)与生存时间进行Spearman's相关分析。 4.比较不同手术方式和手术部位的出血量、手术时间、并发症出现率。 5.A、B两组生存分析：(1)A、B两组的总生存率的统计并绘图。(2)采用K—M法对A、B组进行单因素分析并绘制K—M生存曲线。(3)运用COX模型对影响A、B两组恶性肿瘤患者总生存时间的因素进行多因素分析。 6.B、C两组疾病无进展生存分析。(1)B、C两组总疾病无进展生存率并绘图；(2)采用K—M法对B组进行疾病无进展生存的单因素分析并绘制K—M无进展生存曲线；(3)运用cOx模型对影响B组患者无进展生存的因素进行多因素分析。 结果： 1.A、B、C三组术后疼痛缓解率分别为87.9％、69.4％、81.3％，神经功能改善率分别为61.4％、56.5％、60％，Karnof ski评分改善率分别是71.2％、83.8％、76.9％；随访时疼痛缓解率85.2％、72.2％、78.6％，神经功能改善率48.1％、22.2％、80.0％，Karnofski评分改善率48.1％、53.6％、85.7％。短期、长期效果均明显。 2.(1) ROC曲线AUC分析表明，三者评分的准确性的差异无显著性(p>0.05)。三者的ROC曲线均位于基线上方。但Tokuhashi评分AUC在各组均较低，诊断准确性差。Tokuhashi修正评分在“3月内死亡”、“6月内死亡”得分均低<0.65，准确性低，而在另两组均大于0.7，准确性高。Tomita评分在“6月内死亡”、“24月内死亡”AUC值较大，诊断准确率稍高，另两组AUC值小，诊断准确性低； (2) K—M生存曲线分析显示Tokuhashi外科评分1-4分组、5-8分组的实际生产时间中位数位6、8月，均高于预期的“<3月”、“3-6月”；9-12分组的实际生产时间中位数是14月在“>6月”内，但远远高于6月(p=0.001)。Tokuhashi修正评分1-8分组中位生存期是7月，长于预期的“<6月”；9-11分组和12-15分组的实际生存时间均在预期的时间段以内(p=0.001)。Tomita评分4-5分、8-10分组的实际生存时间中位数是13月、4月，在预期的“12-24月”和“<12月”内，2-3分、6-7分组的实际生存时间中位数是18月、8月在预期“>24月”和“=12月”外(p=0.001)； (3) Tokuhashi外科评分及其修正评分与生存时间呈正相关，Tomita评分则相反。相关系数绝对值Tomita评分>Tokuhashi修正评分>Tokuhashi外科评分。但均较Tokuhashi和Tomita报道的0.6-0.8低得多。 3.(1)三组并发症发生率分别是20.2％、29.7％、12.8％。(2)出血量与手术方式：A组(p=0.49)无统计学意义，B组(P=0.001)、C组(p=0.001)有显著统计学意义。(3)出血量与手术节段：A组(p=0.03)、B组(p=0.004)有显著差异，C组(p=0.334)没有显著差异。(4)手术时间与手术节段：A组(p=0.04)有显著性差异。B组(p=0.365)、C组(p=0.936)没有显著性统计学差异。(5)手术时间与手术方式：A组(p=0.003)、B组(p=0.042)、C组(p=0.003)均有显著性差异。 4.(1)A组：104例患者平均生存时间为17.5月，中位数位8月，总体生存率在6月、1年、2年分别为72％，40％，18％。B组：31例患者平均生存时间为81.7月，中位数位39月，总体生存率在6月、1年、2年、3年分别为87％，72％，55％，45％。(2)单因素分析结果显示：A组：原发肿瘤病理类型、Tomita分区分期、术后Frankle分级、病灶数目与转移瘤患者的预后生存时间有关。B组：病理类型、是否复发、术后Frankle评分、手术方式与患者的预后生存时间有关。(3)A组：多因素分析显示，肿瘤的病理类型、Tomita分区是影响肿瘤预后生存的独立因素。B组：肿瘤病理类型、手术方式是影响肿瘤预后生存的独立因素。前后路全脊椎切除可以显著提高生存率。 5.(1)B组疾病无进展生存时间17.0±24.8月，中位数8.5月，疾病无进展生存率在6月、1年、3年分别为94％，79％，21％。总体复发率37.8％，总体复发时间是15.1±15.3月，中位复发时间是9.0月。(2)单因素分析，Enneking外科分期、手术方式、手术节段、全身症状、年龄与原发恶性肿瘤的疾病进展相关。(3)多因素分析，Enneking外科分期、术前全身症状、年龄是影响原发恶性肿瘤患者术后无进展生存的独立因素。 结论： 1.手术治疗脊柱肿瘤短期、长期均显著缓解疼痛、恢复脊髓功能、改善全身状态。 2.Tokuhashi外科评分、Tokuhashi修正评分和Tomita评分与脊柱转移瘤患者的预后生存时间密切相关。Tokuhashi修正评分和Tomita评分两者结合使用可能更好地预测脊柱转移瘤患者术后的预后生存情况，可以用来指导手术的选择。 3.病灶数目、Tonmita分区、术前Frankle分级、原发肿瘤病理类型与脊柱转移瘤的预后生存时间相关，肿瘤类型、是否复发、手术方式、术前Frankle分级与原发恶性肿瘤的生存时间相关。Tonmita分区分组、原发肿瘤病理分类是影响脊柱转移癌患者术后生存的独立因素。手术方式、肿瘤类型是影响原发恶性肿瘤患者术后生存的独立因素。 4.前后路全脊椎切除可以提高原发恶性肿瘤的生存时间，减少局部复发率。 5.Enneking外科分期、手术方式、手术节段、全身症状、年龄与原发恶性肿瘤的疾病进展相关。Enneking外科分期、术前全身症状、年龄是影响原发恶性肿瘤患者术后疾病无进展生存的独立因素。

目录

文摘

英文文摘

声明

第一章前言

第二章资料与方法

第三章结果

讨论

结论

参考文献

致谢