广东省首批社区美沙酮维持治疗维持时间及其影响因素研究

摘要

研究背景:
　　 社区美沙酮维持治疗(Methadone Maintenance Treatment，MMT)，是针对阿片类毒品成瘾者采取的一种替代治疗方法。由于美沙酮具有一定的成瘾性，属于国家管制的麻醉药品范畴，因此，要求参加MMT的海洛因成瘾者每天到指定地点，在工作人员监督下服用一定剂量的美沙酮，从而减少其海洛因的使用和降低与毒品有关高危行为的发生。MMT受治者会因为各种原因不能长期坚持治疗。有研究表明，与在治者相比，从美沙酮治疗中退出治疗(即退出治疗)的病人更容易复吸毒品和具有HIV高危行为。因此，MMT受治者的维持时间是研究者非常关注的问题，也是评价治疗效果的重要指标。
　　 广东省首批两个MMT试点的开设，是广东省对MMT的率先尝试，其开展的经验对全省MMT门诊具有一定的指导意义。台山和阳东是广东省HIV最高发的地区。两试点受治人群为HIV传播的高危人群。针对该人群展开维持时间及其影响因素的研究具有重要的公共卫生意义。
　　 国内外不同地区不同门诊的受治者维持情况差异显著，影响因素也复杂多样。在统计学方法方面，研究者往往采用生存分析的Kaplan-Meier(KM)法分析维持时间，Cox模型分析影响因素。然而，当研究资料需要对维持率函数进行参数估计和预测，或者直接反映协变量对维持时间的影响效应大小时，传统的KM法和Cox模型就无法实现，而需要寻找新的解决途径。生存分析参数模型能够较好的满足上述要求。而在以往MMT研究中，未见到有采用参数模型对资料进行分析的报道。本研究在应用KM法估计维持率函数，Cox模型分析影响因素这种传统统计方法的基础上，增加了参数模型的分析，期望对资料的分析更加全面。
　　 Cox模型参数估计的偏倚性和有效性会受到样本量和删失率的影响。而在以往的研究中，用Cox模型分析维持时间影响因素时，未考虑到这一影响。本研究拟通过将本次调查的资料看作总体，利用抽样模拟和删失模拟的方法，考察样本量和删失率会对Cox模型和参数模型参数估计的偏倚性和有效性带来怎样的影响，期望为根据实际资料选用合适的生存分析模型提供参考依据。
　　 研究目的:
　　 系统研究广东省首批开诊的两个社区美沙酮门诊受治者的维持时间及其影响因素。
　　 探讨样本量和删失率对生存分析模型参数估计偏倚性和有效性的影响，为针对实际资料选择合适的生存分析模型提供参考依据。
　　 材料和方法:
　　 资料来源：
　　 采用动态队列研究设计，将广东省首批开设的两个社区美沙酮维持治疗试点门诊在2006年1月至2009年11月期间入组，满足广东省卫生厅制定的《广东省海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作方案》的受治者纳入研究，排除由其他门诊转诊而来，或者在本研究期间退出又重入组者。在受治者入组一周内，进行社会人口学、吸毒相关特征、社会支持情况等基线调查，之后进行随访，记录每次美沙酮用量，对于退出治疗的受治者，了解其原因。
　　 统计分析方法：
　　 1、描述性统计分析：对于生存数据(维持时间)，采用人时发生率(即退出治疗例数/总观察人时)。
　　 2、生存分析中结局事件及删失的定义：
　　 结局事件：受治者退出治疗，即按照国家方案的定义，无故连续7天以上(含7天)未服药。
　　 删失：到研究结束，仍然在接受治疗的受治者；研究过程中转诊的受治者。
　　 生存时间：病人的累计维持时间，即从入组到观察结束的累计服药天数。
　　 3、维持率的非参数和参数估计：分别应用非参数的KM法和参数模型拟合维持率函数，采用图示法和数值法考察不同分布的参数模型的拟合效果，将最优模型对维持率的估计结果与KM法的结果比较。
　　 4、影响因素的Cox比例风险模型和参数模型分析：分别应用Cox比例风险模型和参数模型进行维持时间的影响因素分析，报告影响因素的相对危险度(HR)和加速失效因子(AF)。
　　 模拟研究方法：
　　 将当前获得的全部研究对象看作总体，以Cox模型和参数模型对剂量这一协变量的参数估计和假设检验为金标准，通过抽样模拟和删失模拟考察样本量和删失率对这两种模型参数估计的偏倚性和有效性的影响。
　　 结果:
　　 1、受治者一般特征：本研究纳入研究对象共612例，其中，男性587例，占95.92％；女性25例，占4.08％。研究对象年龄从18.16岁到59.05岁，平均年龄33.36±6.04岁。HIV阳性的受治者占总被检测者人数的21.22％。平均服药剂量不足30ml/d的受治者占总被调查者人数的21.57％；超过60ml/d者占17.16％。平均服药剂量的平均值为44.4±19.7ml/d。
　　 2、退出治疗和维持情况：共发生退出治疗例数502例，占所有被调查者的82.03％。共随访人时数56681人天。退出治疗发生率为0.88/100人天。主要退出治疗原因为因偷吸而送强戒或劳教和自认为戒断。应用KM法估计中位维持时间为29天。维持时间最符合的参数分布类型为对数Logistic分布，且其与KM法对维持率的估计结果非常接近。
　　 3、维持时间影响因素：Cox模型和对数Logistic模型筛选出的影响因素略有不同。平均剂量，文化程度，职业状况，主要收入来源，吸毒方式，与吸毒者间的人际互动和参加途径为维持时间的影响因素。
　　 4、样本量和删失率对生存分析模型参数估计偏倚性和有效性的影响：在不同样本量和删失率情况下，Cox模型的偏倚性均比对数Logistic模型大。随着样本量的减少，偏倚性逐渐增加；当样本量减少到200时，偏倚性加速增加。随着删失率的增加，偏倚性逐渐增加；当删失率超过70％时，偏倚性加速增加。在各种样本量和删失比例情况下，Cox模型的有效性均比对数Logistic模型低。随着样本量的减少，两模型的有效性均降低；当样本量低于400时，Cox模型低剂量组参数估计的有效性不足80％。随着删失率的增加，两模型的有效性均下降；当删失率超过60％时，有效性加速下降。
　　 结论:
　　 两门诊维持情况较差，中位维持时间仅29天。维持时间最符合对数Logistic分布，基于该分布的参数模型对维持率的估计结果与传统的非参数方法的结果非常接近。
　　 平均服药剂量高，文化程度为高中及以上，主要收入来源为父母资助，吸毒方式为口吸或烫吸，单独吸毒，参加途径为社区媒体介绍或者公安机关介绍者退出治疗风险较低，维持时间较长，而职业为工人，参加途径为朋友介绍者退出治疗风险较高，维持时间较短。
　　 在不同样本量和删失率情况下，参数模型偏倚性均低于Cox模型，有效性均高于Cox模型。然而，参数模型构建较为复杂，而且要求维持时间满足特定的分布。因此，建议在今后MMT维持时间研究中可以在考虑样本量，删失率和模型构建复杂程度的基础上选择合适的生存分析模型。

目录

文摘

英文文摘

声明

第1章前言

1.1研究背景

1.2研究目的

1.3研究内容

第2章材料与方法

2.1研究设计

2.2研究对象

2.3研究方法

2.4技术路线图

第3章结果

3.1一般情况

3.2受治者退出治疗及维持情况

3.3维持时间影响因素分析

3.4生存分析模型参数估计偏倚性和有效性

第4章讨论

4.1受治者基线及治疗相关特征

4.2退出治疗原因及维持情况

4.3维持时间的影响因素

4.4生存分析参数模型的应用

4.5生存分析模型参数估计偏倚性和有效性的考察

4.6结论

第5章小结

5.1主要结果

5.2研究的创新性

5.3研究的局限性

5.4研究展望

参考文献

附录

致谢