SLNB术有ARM淋巴结切除与手臂淋巴水肿的相关性研究

摘要

目的:
　　 Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫术(ALND)是治疗乳腺癌的标准术式,但它最主要的术后并发症就是手臂的淋巴水肿,据报道其术后手臂淋巴水肿发生率达7％-77％。前哨淋巴结活检术(SLNB)可以明显减少术后并发症的发生率,但多中心临床研究表明即使进行SLNB(未进行ALND),也会有7％的患者出现上肢淋巴水肿。最近有学者提出了“腋窝逆向示踪”(Axillary Reverse Mapping,ARM)这个全新的概念,指出采用该技术可以在腋窝找到手臂淋巴引流通路(ARM引流通路)。Boneti等人的研究发现,乳腺淋巴引流与手臂淋巴引流(ARM引流)在腋窝形成同一通道的概率为2.8％～3.9％,两者的紧靠率为5.6％。该研究认为之所以SLNB术后平均有7％的患者发生手臂淋巴水肿是因为术中不可避免的损伤了该同一引流通路及可能损伤了紧靠着SLN的手臂引流淋巴结(ARM淋巴结)。Boneti等人的研究还显示:12位切除ARM淋巴结的患者有2位在术后半年的短期随访中出现手臂淋巴水肿,而保留ARM淋巴结的患者中未出现手臂淋巴水肿。该作者认为在SLNB术中采用ARM技术找到手臂淋巴引流通路并给予保留对预防术后手臂淋巴水肿的发生起着关键的作用。但其它关于ARM的研究提示,乳腺淋巴引流通路与ARM引流通路的一致性可高达21％。这显然与Boneti等人提出的解释SLNB术后有7％水肿率的理论是相矛盾的。为了进一步验证Boneti等人提出的理论,本研究在SLNB中切除ARM相关淋巴结,观察其是否真能导致手臂淋巴水肿发生率的增加。
　　 方法:
　　 从2009年10月到2010年4月,共有39位患者入组本临床研究,这组患者在SLNB术中(未进行ALND),通过ARM技术找到ARM淋巴结并将其切除。然后术后半年进行手臂体积的随访。手臂测量方法为:分别在术前及术后,从患者腕部开始每隔5cm测量一次周长,一直测完整个上肢(包括健侧及患侧)。计算出患者手术前后整个手臂的体积,比较双手臂体积的变化比例,了解患侧手臂是否发生淋巴水肿。并通过分组研究水肿的影响因素,运用秩和检验统计分组资料。
　　 结果:
　　 中位随访时间为6.7个月,在随访中,39位患者无一自述患侧上肢肿胀、麻木,其中38位患者客观的手臂体积测量亦均未出现手臂淋巴水肿。分组分析表明:无论是以核素还是美蓝为示踪剂进行的ARM,其两组的手臂淋巴水肿率无明显差别(P>0.05).无论有无放疗,两组的手臂淋巴水肿率无明显差别(P>0.05)。根据切除的淋巴结个数≤4个及≥5个分组,结果显示切除淋巴结个数≥5个的患者发生淋巴水肿的倾向性大,有统计学意义(P<0.05)。
　　 结论:
　　 1,单纯执行SLNB手术的患者中,切除ARM关键淋巴结未明显增加手臂淋巴水肿的发生几率。
　　 2,本研究结果不支持Boneti等人提出的解释SLNB术后平均有7％水肿率的理论。
　　 3,不提倡在SLNB术中运用ARM技术保留手臂引流淋巴结。
　　 4,手臂深组的淋巴引流可能办通过腋窝。
　　 5,乳腺引流通路及手臂引流通路在腋窝应该相对独立又广泛存在着细小交通支。

目录

文摘

英文文摘

第1章 前言

1. ARM的定义

2. ARM的解剖特点

2.1 ARM主干的分布特点及多变性

2.2 ARM通路的关键淋巴结

3. ARM技术的在ALND术中的运用

4. ARM技术在SLNB术中的运用

第2章 病人与方法

1. 研究对象

1.1 入组标准

1.2 排除标准

2 主要仪器及试剂

3 手术方法

3.1 前哨淋巴结活检术

3.2 腋窝逆向示踪技术(ARM)

3.3 手臂的测量及计算公式

3.4 数据收集及统计

第3章 结果

第4章 讨论

1 乳腺癌的手术发展及ARM技术的历史地位

2 ARM技术现在待解决的问题,本篇论文的研究重点

3 切除ARM淋巴结未明显地增加SLNB术后手臂淋巴水肿的几率

4 通过分组分析在切除ARM淋巴结后,SLNB术后病人在短期随访中未出现手臂淋巴水肿的原因

5 问题与展望

第5章 结论

参考文献

附图

缩略词表

致谢