表现为癫痫样发作的系统性红斑狼疮患者临床特征及危险因素分析

摘要

研究目的：
　　1.探讨神经精神性狼疮（NPSLE）患者的临床特征及分析其危险因素；
　　2.探讨表现为癫痫样发作NPSLE患者的临床特征及分析其危险因素；
　　3.探讨 SLE并发可逆性后部脑病综合征（PRES）患者的临床特征及分析其危险因素。
　　方法：
　　1.收集2010-01月至2016-01月6年间于广东省人民医院风湿免疫科住院及其门诊诊治的NPSLE患者（NPSLE组）和出现癫痫样发作SLE患者的临床资料。所选患者均符合1997年ACR推荐的关于SLE的分类标准，且至少发生了1次1999年ACR关于NPSLE的分类标准中定义的19种神经精神事件，结合实验室及影像学的检查结果，在排除了颅内感染、药物、肿瘤、电解质紊乱、高血压脑病、肝性脑病等其它因素后，明确诊断为NPSLE；对于伴发癫痫发作的SLE患者，行头颅MRI检查，排除其它因素后，结合MRI上典型PRES颅脑后循环区域水肿性病变，则诊断为SLE并发可逆性后部脑病综合征（PRES）。
　　2.选取同期住院，性别、年龄、病程基本一致，无神经精神症状的206例SLE患者为对照组（非NPSLE组），比较NPSLE组与非NPSLE组临床特征的差异，分析相关危险因素；对比NPSLE-癫痫患者与NPSLE-非癫痫患者的临床特征差异，分析相关危险因素；对比NPSLE-癫痫患者与SLE-PRES癫痫患者临床特征的差异。
　　3.统计学处理：所有的数据建立Excel表格数据，导入SPSS21.0软件进行数据处理，对计量资料进行正态性检验，若符合正态分布，则用?x±s描述，两组间比较用两组独立样本 t检验。计数资料用％或率比描述，两组间比较采用卡方检验。用非条件Logistic回归分析相关因素，取α=0.05为检验显著性水准，当P<0.05时差异有统计学意义。
　　结果：
　　入组本研究的SLE患者1635例，其中确诊NPSLE占105例(6.4%)。出现癫痫样发作症状的有29例次，其中归因于SLE并发PRES有6例次(其中3例确诊并发PRES前诊断为NPSLE)，另23例次归因于NPSLE。102例非PRES-NPSLE患者平均病程为1.2年，68.0%的患者在1年内起病，以神经精神症状为首发表现者6例，占NPSLE总患者数的5.9%。共发生神经精神事件16种，总计161例次，其中最常见的神经精神事件为头痛，其次为癫痫发作。非NPSLE患者组的SLEDAI-2000评分均数13.6±3.2（范围为9-26）分，较NPSLE患者组SLEDAI-2000评分（均数19.8±7.5，范围为9-45分）低，两组比较差异有统计学意义（P=0.024）。所有NPSLE患者均接受羟氯喹和大剂量糖皮质激素（GCs）治疗（甲基强的松龙1.0mg/kg以上）、鞘内注射（每次地塞米松10mg+甲氨蝶呤10mg）和1-2种免疫抑制剂(IS)，如环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢霉素A（CSA）和美罗华（CD20单抗）等联合治疗方案。随访至2016年1月，NPSLE组经治疗后缓解93例（缓解率91.2%），共有4例NPSLE患者死亡，死亡率为3.9%。
　　94例NPSLE患者行头颅MRI检查，74例患者出现异常（78.7%），其中表现最多的为散在多发脑白质斑点、斑片状异常信号灶（41.9%）。头颅CT检查出现异常的阳性率（33.3%）低于头颅MRI检查（78.7%）。90例（88.2%）患者进行了腰椎穿刺脑脊液检查，伴CSF压力升高者有30例（33.3%），微量蛋白升高者有29例（28.4%），白细胞升高者有10例（11.1%）。23例患者进行了脑电图检查（22.5%），异常患者有16例，阳性率为69.6%。
　　将 NPSLE患者组与非 NPSLE患者组的临床资料进行单因素分析，结果提示肢端血管炎、合并狼疮性肾炎、血小板下降、C3下降、C4下降、抗ds-DNA抗体阳性、抗核糖体P蛋白抗体阳性、抗心磷脂抗体阳性、抗?2糖蛋白I抗体阳性9项临床指标差异有统计学意义（P值均<0.05）。将上述指标进行非条件Logistic回归分析，显示肢端血管炎(OR=3.12,95%CI:1.49-6.56)、合并狼疮性肾炎(OR=2.06,95%CI:1.15-3.71)、抗ds-DNA抗体阳性(OR=3.06,95%CI:1.75-5.37)、抗心磷脂抗体阳性(OR=6.38,95%CI:2.07-19.69)4项与NPSLE存在相关性（P值均<0.05）。
　　将 NPSLE-癫痫组与 NPSLE-非癫痫组的临床资料进行单因素分析，结果提示发病年龄越早、血小板下降、抗SSA抗体阳性及抗Sm抗体阳性、MRI上出现脑萎缩在两组中差异有统计学意义（P值均<0.05）。将上述指标进行非条件Logistic回归分析，显示血小板下降(OR=5.41,95%CI:1.67-17.52)、抗SSA抗体阳性(OR=4.59,95%CI:1.34-15.73)、抗Sm抗体阳性(OR=4.20,95%CI:1.30-13.51)、MRI上出现脑萎缩(OR=5.10,95%CI:1.26-20.61)4项与NPSLE患者出现癫痫发作存在相关性（P值均<0.05）。
　　本研究中，有6例SLE患者(其中3例为NPSLE患者)在大剂量糖皮质激素治疗联合免疫抑制剂强化诱导治疗 SLE过程中，出现新发癫痫样发作或癫痫样发作加重，使用的免疫抑制剂主要包括环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢霉素 A和美罗华，后经头颅 MRI确诊并发可逆性后部脑病综合征。6例 PRES-癫痫患者组SLEDAI-2000评分均数为25.8±4.8（范围18-31分），较NPSLE-癫痫患者组高（N=23，SLEDAI-2000评分均数为21.9±7.4，范围11-39分），差异有统计学意义（P=0.038）。6例患者中出现头痛4例（66.6%）、高血压6例(100%)、水电解质紊乱1例（16.7%）、酸中毒2例（33.3%）、肾功能不全3例（50.0%）、心功能不全1例（16.7）、低蛋白血症6例（100%）。将NPSLE-癫痫组与PRES-癫痫组两组的临床资料进行比较分析，结果提示头痛、血压升高、心功能不全、1周内大剂量GCs、IS治疗在两组中差异有统计学意义（P值均<0.05），考虑与PRES的发生相关。因PRES组病例数较少，关于上述结果及危险因素的分析还需进一步扩大病例例数。
　　6例并发PRES的SLE患者均接受对症抗癫痫药物治疗，其中2例患者经进一步糖皮质激素重复或加量冲击治疗，部分联合丙种球蛋白冲击治疗，癫痫样发作无改善，部分加重伴意识障碍时间延长，合并感染、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常等因素死亡。其余4例PRES的SLE患者维持使用中大剂量激素，停用CTX、CSA、MMF和美罗华，及时加用有效抗癫痫和镇静药物，纠正高血压、酸碱失衡及水电解质紊乱，给予营养支持，经上述治疗后病情1周内完全缓解，2周后复查MRI原有病变消失。
　　结论：
　　1.存在肢端血管炎、合并狼疮性肾炎、抗ds-DNA抗体阳性、抗心磷脂抗体阳性等4项因素，与NPSLE发病密切相关。
　　2.血小板下降、抗SSA抗体阳性及抗Sm抗体阳性，MRI上出现脑萎缩与NPSLE患者病程中出现癫痫发作密切相关。
　　3. SLE患者在GCs联合免疫抑制剂强化诱导治疗过程中，出现新发癫痫或癫痫发作加重，应警惕并发PRES可能，应及时全面评估病情，特别是完善头颅MRI检查。
　　4. SLE患者并发PRES时，应及时评估相关危险因素并予纠正，强化GCs和免疫抑制剂治疗需高度谨慎。

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前言

第一章 神经精神性狼疮患者的临床特征及危险因素

对象与方法：

结果

讨 论：

第二章 表现为癫痫样发作的 NPSLE 患者的临床特征及危险因素

对象与方法

结果：

讨论：

第三章 并发PRES的SLE患者的临床特征及危险因素分析

对象与方法

结果：

讨论：

第四章总结

参考文献

中英文缩略词对照表

附录一 1997年ACR关于SLE修订的分类标准

附录二 1999年ACR关于NPSLE定义的19条分类标准

第五章 综述:神经精神性狼疮的病理生理与治疗

研究生学习期间发表文章

致谢

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