喉部分切除术后喉缺损修复和功能重建临床研究

摘要

本研究分为三部分： 第一部分 喉部分切除术后喉缺损修复与功能重建 目的:分析喉部分切除术喉缺损修复后喉功能的恢复情况，探讨喉功能重建方法的选择应用。 方法: 1.资料：对珠江医院1990年9月至2006年9月92例经病理确诊为喉恶性肿瘤、初次行喉部分切除术并予功能重建的患者进行随访并予回顾性总结和分析。本组病例男89例，女3例，年龄35～77岁，平均58.59±10.68岁。病理诊断为鳞癌90例，粘液表皮样癌1例，平滑肌肉瘤1例。本组92例病例中Tis3例，T132例，T239例，T317例，T41例；N086例，N14例，N22例，所有病例均为M0；其中声门区癌81例，声门上癌8例，声门下癌3例。 2.方法： 2.1手术方式 本组92例病例均行各型喉部分切除术，其中行喉裂开声带切除术12例，喉垂直部分切除术33例，喉额侧垂直部分切除术11例，喉扩大垂直部分切除术23例，行其它部分切除方式13例。 2.2修复与重建 根据术式、病变切除范围、全身情况等，主要采用了4种修复方法：A组，残余粘膜修复残喉38例；B组，肌筋膜瓣13例；C组，带状肌瓣13例；D组，颈部皮瓣17例。 2.3数据采集 通过术后复查及电话、信函等途径随访患者，收集术后呼吸功能(气管套管拔除及时间)、吞咽功能(胃管拔除时间、误咽)、发音功能、并发症及生存情况(复发、转移、死亡)等资料。 2.4.统计学处理 用SPSS13.0软件进行统计分析，其中4种主要修复方法之间术前年龄及术后吞咽功能恢复时间、呼吸功能恢复时间的比较用单向方差分析(One-wayANOVA)，4种主要修复方法之间术后发音效果的比较用非参数检验(Kruskal-Wallistest)方法分析，检验水准α=0.05。 结果: 资料中以4种主要修复方法修复的81例病例均为男性患者，修复前年龄因素组间差异没有统计学意义(F=0.603，P=0.615)。 本组病例总体术后拔管率为97.8％(87/89)，92.1％的病例在术后1个月内拔除气管套管。4种主要修复方法影响拔除气管套管时间的组间差异有统计学意义(F=5.465，P=0.002)，A、B、C三组2周内拔管率分别为86.8％、76.9％及69.2％，D组明显偏低，为47.1％。 本组插胃管病例中92.9％(79/85)均在术后2～14天拔除胃管，恢复经口进食、饮水功能，无明显呛咳，60.0％的病例术后1周内恢复。4种主要修复方法对吞咽功能的影响组间差异有统计学意义(F=3.227，P=0.027)，以A组病例吞咽功能恢复较快，全部在术后2周内恢复，71.4％在术后1周内拔除胃管，其次是B组，占61.5％，而C组与D组恢复较慢，分别是30.8％和35.3％。 术后92例患者均具有发声功能，其中良好者41例，中等38例，较差13例。4种修复方法之间发音效果差异无统计学意义(χ2=1.025，P=0.795)，但以A组和C组发音效果较好，两组中发音为良好和中等者共占92.3％(12/13)和92.1％(35/38)。 治疗后满3年和5年病例组中，其3年、5年生存率分别为93.2％(69/74)和81.8％(45/55)。所有病例中9例局部复发，1年内复发2例。 结论: 行喉部分切除术时应根据肿瘤的部位、侵犯范围等特点，合理地选择手术方式切除肿瘤，在保证安全切缘的前提下尽可能保留正常组织修复喉缺损。以残余粘膜等组织修复喉缺损，喉功能恢复良好；缺损较大、不能以残余组织修复者，术中须根据切除范围选择合理的修复方法，亦可能获得较好的呼吸、吞咽及发音功能。 第二部分 声门型喉癌喉部分切除术后声门重建 目的:探讨声门型喉癌喉部分切除术后喉缺损修复、声门重建方法的应用效果。 方法: 1.资料：对珠江医院1990年9月至2006年9月的37例经病理确诊、初次行喉部分切除术并修复的声门型喉癌的患者进行随访，并对资料回顾性总结和分析。本组37例声门型喉癌患者均为男性，年龄43～76岁，平均61.05±9.03岁。本组37例临床分期1期11例，2期18例，3期8例。 2.方法： 2.1术式与修复方法 本组37例病例中行喉裂开声带切除术3例、喉垂直部分切除术12例、喉额侧垂直部分切除术4例及喉扩大垂直部分切除术18例。术后遗留喉缺损分别以带状肌筋膜修复10例、带状肌瓣修复12例、颈部皮瓣修复15例，并重建新声门。 2.2手术方法 先根据病变情况行不同的喉部分切除术，术中在保证安全切缘的前提下尽量多保留甲状软骨板及喉腔内残余正常粘膜。病变切除后，于患侧甲状软骨切缘，相当于原声门位置作一“U”形软骨窗，大小以移植组织顺利穿越为宜。术中根据切除范围，于患侧切取厚度、大小合适的长条形带蒂肌筋膜、肌瓣或颈部皮瓣，经甲状软骨U形窗引入喉腔内。移植组织远端与环杓关节声带突处软组织缝合固定，其上下缘与部分切除术后创缘残留黏膜及深层组织间断缝合，完整修复手术创面，并形成修复后的新声带，重建声门。将切开之甲状软骨两侧创缘准确对位后，间断缝合甲状软骨外膜。 2.3数据采集 通过术后复查及电话、信函等途径随访患者，了解术后移植组织和重建后新声门的形态及运动情况，收集术后发音功能及呼吸功能、吞咽功能、并发症、生存情况等资料。 2.4统计学处理 用SPSS13.0软件进行统计分析，不同修复材料、术式及TNM分期之间发音效果比较均用非参数检验(Kruskal-Wallistest)方法分析，检验水准α=0.05。 结果: 本组病例发音成功率100％，其中发音良好15例，中等16例，较差6例。不同修复材料和术式之间的术后发音效果差异没有统计学意义(χ2=1.371/5.115，P=0.504/0.164)，而术前不同TNM分期术后发音效果的差异有统计学意义(χ2=13.134，P=0.001)，分期越高，发音效果越差。术后10天左右检查见再造声带肿胀，色白，血供较差。术后2～3个月间接喉镜或纤维喉镜检查，重建后的新喉腔呈三角形，移植组织色红润，血运良好，具有一定的张力，似一侧居于正中位麻痹的声带，发声时由健侧声带运动与新声带前部相互靠近。 结论: 声门型喉癌行喉部分切除术切除肿瘤后可根据不同情况选取适宜的修复材料重建声门，只要方法得当，术后发音功能恢复较好。经过选择的大小适宜的移植组织通过甲状软骨开窗重建声门，使重建后的新声带具有一定的张力和稳定性，并有利于重建一个三角形新喉腔，恢复喉腔的生理形态，提高患者的发音质量。 第三部分 T2、T3喉癌喉部分切除术中梨状窝保留与重建 目的:探讨喉部分切除术中梨状窝保留与重建技术的应用效果。 方法: 1.资料：对珠江医院1990年9月至2006年9月的56例经病理确诊、初次行喉部分切除术的T2、T3喉癌患者进行随访，并对病例资料做回顾性总结和分析。本组56例喉癌资料中男54例，女2例，年龄35～77岁，平均59.61±9.26岁。本组56例病例中T239例，T317例；声门区癌46例，声门上癌7例，声门下癌3例。 2.方法： 2.1手术方式及方法 本组56例病例资料中根据肿瘤的部位、肿瘤类型、肿瘤侵犯范围等特点采取不同的喉部分切除术，其中行喉垂直部分切除术22例，行喉额侧垂直部分切除术7例，行喉扩大垂直部分切除术19例，行其它部分切除方式8例。 术中切除肿瘤和修复喉缺损时注意尽可能保留和重建梨状窝的结构，包括保持梨状窝粘膜的完整、重建杓会厌皱襞、保留或重建杓状软骨、尽量保留甲状软骨翼板等，保证梨状窝的形态及两侧的对称性。 2.2数据采集 通过术后复查及电话、信函等途径随访患者，收集术后吞咽功能及呼吸功能、发音功能、并发症、生存情况等资料。 2.3统计学处理 用SPSS13.0软件进行统计分析，其中不同T分期之间吞咽功能恢复时间的比较用两独立样本t检验，不同喉癌类型之间吞咽功能恢复时间的比较用单向方差分析(One-wayANOVA)，检验水准α=0.05。 结果: 本组56例病例吞咽功能恢复良好，91.1％(51/56)的病例均在术后2～14天拔除胃管，恢复经口进食、饮水功能，无明显呛咳；不同T分期对吞咽功能的影响组间差异没有统计学意义(t=-1.620，P=0.111)，但T3的病例恢复相对较慢；不同喉癌类型对吞咽功能的影响组间差异有统计学意义(F=5.356，P=0.008)，以声门型和声门下型恢复较快。 结论: 梨状窝在保持吞咽功能方面发挥重要作用，对声门上型、声门型喉癌和T2、T3喉癌行喉部分切除术时，须充分考虑病变范围，合理切除肿瘤，尽可能保留或重建梨状窝，包括其杓会厌皱襞、杓状软骨、甲状软骨等结构。保持术后梨状窝粘膜的完整、梨状窝的形态及两侧的对称性，可以更好的恢复吞咽功能，防止误咽的发生。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略词表

声明

前言

第一部分喉部分切除术后喉缺损修复与功能重建

1资料和方法

2结果

3讨论

第二部分声门型喉癌喉部分切除术后声门重建

1资料与方法

2结果

3讨论

第三部分T2、T3喉癌喉部分切除术中梨状窝保留与重建

1资料与方法

2结果

3讨论

结论

参考文献

附图

随访问卷

文献综述：组织移植在喉部分节除术后修复功能重建中的应用

攻读学位期间成果

致谢

统计学合格证明