经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的临床与应用解剖研究

摘要

1.研究背景： 腰椎间盘突出症(LumbarDiscHemiation，LDH)是下腰痛的重要病因，多数患者可经非手术治疗治愈，但仍有10～20％的患者因保守治疗无效，需接受手术治疗。1997年Yeung首次报道通过使用杨氏脊柱内窥镜系统(YeungEndoscopicSpinalSysterm，YESS)行经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy，PELD)治疗腰椎间盘突出症，取得了良好的临床疗效。近年来PELD在国内几家大医院开展，由于用于临床时间短，国内的文献报道不多。 腰椎间盘造影术(Lumbardiscography)是诊断腰椎间盘源性疼痛的唯一可靠检查方法。PELD术前均常规行腰椎间盘造影术，通过造影X线透视下成像可观察髓核退变程度及纤维环是否完整，反映椎间盘的病理特点。此外，在造影时注入美兰使退变髓核蓝染，可指导手术切除范围。 目前PELD技术主要用于L3／4、L4／5椎间盘突出症患者，由于L5／S1椎间盘穿刺时受髂嵴阻挡，PELD操作较为困难，髂嵴较高的L5／S1椎间盘突出症被认为是PELD的手术禁忌症。 本研究通过临床病例随访，总结和分析了PELD的手术要点和临床疗效；针对腰5／骶1椎间盘这一穿刺困难部位，又进行了相关应用解剖研究；比较了腰椎间盘造影成像和磁共振成像(MagneticResonanceImaging，MRI)在反映椎间盘退变方面的相关性和意义。通过以上研究，为今后PELD的临床应用和拓宽适应证提供理论依据。 2.研究目的： 2.1.探讨PELD治疗腰椎间盘突出症的临床疗效、适应证、禁忌证、并发症，初步评价PELD的临床应用价值。 2.2分析腰椎间盘造影成像与MRI评估腰椎间盘退变的意义及其相关性，探讨腰椎间盘造影术在腰椎间盘退行性疾病中的应用。 2.3通过对腰骶椎的局部解剖结构观测，为经皮内窥镜技术治疗L5-S1椎间盘突出症提供详尽的应用解剖学数据。 3.材料与方法： 3.1经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的临床研究自2006年3月～2006年12月南方医院脊柱骨病科完成了经皮内窥镜下腰椎间盘切除术52例(男34例，女18例)，患者平均年龄为38.5岁(17～63岁)。腰椎间盘突出节段：L5／S13例，L4／543例，L3／46例。病程3～156个月，平均34.5个月。采用VAS评分(VisualAnalogueScale，VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷表(OswestryDisabilityIndex，ODI)和改良MacNab标准来评价手术疗效。 3.2腰椎间盘造影术与MRI评估腰椎间盘退变的比较研究自2006年3月～2007年12月，腰椎间盘突出症患者72例(男46例，女26例)，年龄17-67岁，平均38.7岁(17～65岁)，椎间盘74个(双间盘造影2例)，节段分别为：L3／413个，L4／557个，L5／S4个，均行腰椎间盘造影术，术中C臂成像，并根据MRI和腰椎间盘造影成像对椎间盘退变分级进行评估。 3.3经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的应用解剖研究21具成人防腐固定腰椎标本，观察L5／S1椎间盘侧方血管神经及毗邻结构的走行、分布及毗邻关系，模拟穿刺，探讨L5／S1椎间盘侧方入路的可行性。 4.结果： 4.1所有患者均顺利完成手术。随访时间12～24个月，平均15.4个月。手术时间为40～130分钟，平均68.1分钟；术中出血量为1～50ml，平均9.4ml；住院时间5～12天，平均7天。腰痛VAS评分：术前7.8±0.9，术后1天3.0±1.5(P=0.000)，术后1周1.6±1.3(P=0.000)，末次随访0.5±1.4(P=0.000)；下肢痛VAS评分：术前7.3±1.2，术后1天2.8±1.5(P=0.000)，术后1周1.5±1.3，(P=0.000)，末次随访0.6±1.3(P=0.000)；ODI：术前63.0±5.8，术后1周35.2±7.6(P=0.000)，术后3个月27.3±8.1(P=0.000)，末次随访19.9±9.9(P=0.000)；临床疗效以改良MacNab标准评定：优47例(90.3％)，良2例(3.8％)，可2例(3.8％)，差1例(2.1％)。 4.2腰椎终板退变分型：0型41例，I型10例，II型13例，III型10例；腰椎间盘造影成像椎间盘退变分级：1级34例，2级16例，3级10例，4级11例，5级3例；MRl椎间盘退变分级：1级13例，2级48例，3级13例。统计学分析表明，终板退变与椎间盘造影成像椎间盘退变分级有显著的相关性(r=0.785,P=0.000)；MRI腰间盘退变分级与椎间盘造影成像椎间盘退变分级存在较显著的相关性(r=0.728，P=0.000)；MRI腰间盘退变分级和终板退变存在较显著的相关关系(r=0.616，P=0.000)。4.3L5-S1椎间盘外侧有一个无神经干和大血管的可进行穿刺的安全区域，左侧区域大于右侧。 5.结论： 5.1.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术具有创伤小、出血少、视野清晰、操作精细，术后恢复快等特点，手术效果优良，是治疗腰椎间盘突出症的良好术式。 5.2腰椎间盘造影术能够显示椎间盘纤维环撕裂及髓核撕裂等病理改变，是一种有效、可靠和安全的辅助诊断腰椎间盘退变的方法，同时腰椎终板改变与腰椎间盘退变存在密切的相关性。 5.3L5-S1侧方区域可作为内窥镜手术治疗椎间盘疾患的靶区。

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论文说明：中英文缩略词表

声明

前言

第一部分 经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的临床研究

1资料与方法

2结果

3.讨论

第二部分腰椎间盘造影术与磁共振成像评估腰椎间盘退变的比较研究

1.资料与方法

2结果

3讨论

第三部分经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的应用解剖研究

1材料与方法

2结果

3讨论

结论

参考文献

综述：经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的研究进展

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