不同更换时间对密闭式吸痰管尖端菌群定植及呼吸机相关性肺炎发生率的影响

摘要

目的：
　　 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)是医院获得性感染的首要死亡因为，目前其死亡率高达30％。其中呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)是医院获得性肺炎最常见的因素。通过预防技术虽然可以防止或是减少VAP的发病率，但是预防技术涉及临床工作的多个方面，故ICU中机械通气患者发生VAP的几率极高。因此，如何防治VAP是当前ICU医护人员乃至整个危重病医学界的重大研究课题之一。
　　 由于VAP的发生需要两个重要环节：呼吸道内菌群的定植和被污染的气道分泌物、治疗液体或气雾进入下呼吸道，因此预防VAP发生的措施主要集中在防治呼吸道内菌群定植及减少误吸两者上。而在护理上的重点除了环境的管理、洗手、抬高床头、重视口腔护理、防止返流和误吸、注意气囊压力、使用湿化装置、更换呼吸回路、及时倾倒湿化液等外，就是及时清除口咽部呼吸道分泌物。
　　 气道内吸引可清除气道分泌物，是预防VAP的措施之一。然而，早期气道内吸引采用的开放式吸痰系统(Open Suetioning System，OSS)可导致呼吸机治疗中断、交叉感染和环境污染等问题，故密闭式吸痰系统(Closed SuctioningSystem，CSS)应运而生。CSS在20世纪80年开始在临床使用，解决了中断呼吸机治疗、交叉感染及环境污染的问题。到目前为止，虽然国内外有关CSS与OSS吸痰之间的研究显示两者VAP的发生率及其病死率上均无显著性差异，但CSS并不增加VAP的发生率，所以有些研究开始关注应用CSS与OSS费用比较的问题。可见，为了在合理费用范围内，应用CSS首先需要解决的是在不增加VAP发生率的基础上，确定CSS的最佳更换时间。目前CSS最佳更换时间尚未有临床应用指南，因此，多中心、随机、对照临床研究尤为重要。其中密闭式吸痰管(Closed suctioning catheter，CSC)尖端菌群定植在VAP发生过程中的影响目前还不明确。目前国外相关研究中CSC更换时间多设定在24h、48h、72h，国内仅见一篇24h和48h对照研究，延长至72h更换尚未见报道。为此，本研究对某三甲医院正行机械通气的患者进行24h、72h更换CSC的随机对照临床研究，观察不同CSC更换时间是否对CSC尖端菌群定植及VAP的发生有影响，同时分别寻找与CSC尖端菌群定植、与VAP发生有关的危险因素，旨在为临床CSC的使用提供参考依据。
　　 对象与方法
　　 对象：2009年4月～2010年2月在我院呼吸内科监护室、神经内科监护室及外科重症监护室等处需要接受机械通气治疗的70例患者。纳入标准：年龄>18岁；在某三甲医院开始接受机械通气治疗的患者；无免疫功能低下疾病；机械通气时间>72h。排除标准：年龄<18岁；入院时已行机械通气；合并免疫功能低下疾病(包括AIDS、中性粒细胞缺乏症、实体器官移植后、全身使用免疫抑制剂等)；机械通气时间<72h。
　　 分组：将入选患者用SPSS13.0软件随机分为24h组(每24h更换一次密闭式吸痰管)、72h组(每72h更换一次密闭式吸痰管)各35例，其中24h组有2例因机械通气时间<72h被剔除，72h组4例因机械通气时间<72h、2例因自行更改更换时间被剔除，实际完成62例(24h组33例，n=33，72h组29例，n=29)。
　　 方法：
　　 1、详细记录入选患者的年龄、性别、急性生理和慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分、插管方式、合并基础疾病(包括COPD、肺部感染、肺癌、脑部疾病)、吸烟史、是否留置胃管、是否应用镇静剂、是否应用制酸剂及行纤维支气管镜检查的次数等基本资料。
　　 2、两组患者均在机械通气开始时取痰进行病原学检查(包括痰培养及菌落计数)。
　　 3、两组患者在机械通气72小时更换吸痰管后迅速取吸痰管前端5cm行病原学检查(包括培养及菌落计数)。
　　 4、动态观察两组患者的痰颜色、痰量、体温、肺部体征、血白细胞计数及胸片的变化，出现任何疑似VAP的临床征象(包括发热、痰量增加、转脓痰、血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L、伴或不伴核左移、胸片出现肺部浸润阴影或在原有基础上新的浸润阴影)时留痰标本行病原学检查。
　　 5、设定观察日期为10天。
　　 6、VAP诊断由不知患者随机组别的呼吸专科医师进行。
　　 观察指标
　　 1、比较更换时间不同的两组患者CSC尖端菌群定植率、定植菌密度及定植菌群类型的差异。
　　 2、比较不同CSC更换时间对VAP发生率的影响，分析发生VAP的患者的病原菌特点。
　　 3、对定植组和非定植组进行相关因素分析，寻找本研究中可能与CSC尖端菌群定植相关的因素。
　　 4、对VAP组患者与非VAP组患者进行相关因素分析，寻找本研究中可能与VAP发生相关的危险因素。
　　 统计学方法
　　 本研究数据均采用SPSS13.0统计学软件包进行统计分析。计量资料作正态性检验，如样本符合正态分布以“均数±标准差”表示，如不符合正态分布则用中位数(四分位数间距)表示；正态分布、方差齐的数据比较采用t检验，如不符合则均采用非参数检验(Mann-Whitney U检验)。计数资料用例数(％)表示，组间比较用x2检验或精确概率检验法。第二部分相关分析采用的是将单因素分析有显著性差异的因素做两变量非参数检验。统计分析均采用双侧检验，检验水平取α=0.05。
　　 结果：
　　 第一部分
　　 CSC尖端菌群定植总发生率、24h组发生率及72h发生率分别为66.1、60.6％、72.4％，组间差异无统计学意义(P>0.05)。在CSC尖端定植菌的总体密度上，24h组、72h组分别为50(1000)cfu/ml、1000(4000)cfu/ml，组间差异无统计学意义(P>0.05)；在CSC尖端有定植的病人中，CSC尖端定植菌的密度24h组、72h组分别为1000(2400)cfu/ml、1800(54500)cfu/ml，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
　　 CSC尖端培养出的菌种分别为：鲍曼不动杆菌(12例次)、嗜麦芽假单孢菌(6例次)、铜绿假单胞菌(4例次)、大肠埃希菌(2例次)、肺炎克雷伯杆菌(4例次)、洋葱伯克霍尔德菌(4例次)、粘金黄杆菌(1例次)、产气肠杆菌(1例次)、白色念珠菌(7例次)、热带念珠菌(1例次)、草绿色链球菌(2例次)。两组中肠杆菌占15.9％(7/44)，不动杆菌占27.4％(12/44)假单胞菌属占31.8％(14/44)，念珠菌属占18.2％(8/44)，不同菌属所占比例组间差异无统计学意义(P>0.05)。其中CSC尖端定植菌与痰培养结果一致的有20例次(占45.5％，20/44)，其中24组有8例次(占40.0％)、72h组12例次(占50.0％)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。定植组与非定植组患者在年龄、性别、急性生理和慢性健康-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分、插管方式、合并基础疾病(包括COPD、肺部感染、肺癌、脑部疾病)、吸烟史、是否留置胃管、镇静剂的应用、制酸剂的应用及行纤维支气管镜检查的次数等可能与导管定植有关的因素组间差异均无显著意义(均P>0.05)。
　　 第二部分
　　 两组患者共发生VAP14例，总发生率22.6％(14/62)；其中早发型10例、晚发型4例。24h组发生5例，发生率为15.2％(5/33)；72h组发生9例，发生率为31.0％(9/29)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。发生VAP的14例患者中痰培养结果阳性者有14例，阳性率为100.0％(14/14)。VAP痰培养出的病原菌分别有鲍曼不动杆菌(7例)、嗜麦芽假单胞菌(3例)、小动鞘氨醇单孢菌(1例)、热带念珠菌(1例)、洋葱伯克霍尔德菌(1例)、铜绿假单胞菌(1例)。
　　 发生VAP的14例患者中有12例患者的吸痰管尖端定植阳性，占85.71％；其中10例痰培养结果与定植于CSC尖端的病原结果菌种一致，占71.4％；发生VAP患者中24h组、72h组菌落计数分别为1000(3350)cfu/ml、1000(504700)cfu/ml，组间差异无统计学意义(P>0.05)。
　　 VAP患者与未发生VAP患者的单因素组间分析结果提示：发生VAP组与未发生VAP组两组间在是否使用制酸剂上存在显著统计学差异，P=0.012(组间P<0.05)；与VAP发生有关的因素为制酸剂的使用情况，对VAP的发生与制酸剂的使用情况进行两变量非参数检验，kendall相关系数为0.305，P=0.016，提示VAP的发生与制酸剂的使用呈正相关关系，但相关关系并不密切(相关系数<0.5)。
　　 结论：
　　 第一部分密闭式吸痰管不同更换时间对吸痰管尖端细菌定植率、定植菌群种类和菌群密度的影响无显著性差异，CSC尖端定植的细菌主要为肠道来源的机会致病菌。但随着CSC更换时间的延长，肺部来源的病原菌在CSC尖端定植的几率增高，菌群密度也有增高趋势。暂不能认为每24h与每72h更换一次吸痰管对密闭式吸痰管尖端菌群定植有影响。
　　 第二部分密闭式吸痰管不同更换时间对呼吸机相关性肺炎发生率的影响无显著性差异。VAP患者的病原主要为肠道来源的机会致病菌，VAP病菌与CSC尖端定植菌种高度吻合，本研究暂不能认为每24h与每72h更换一次吸痰管对VAP的发生率有影响。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章 密闭式吸痰管更换时间对吸痰管尖端菌群定植的影响

1.1 引言

1.2 资料与方法

1.2.1 一般资料

1.2.2 分组

1.2.3 检验方法及判定标准

1.2.4 统计学方法

1.3 结果

1.3.1 两组患者一般情况

1.3.2 两组CSC尖端菌群定植(包括细菌、真菌)发生情况

1.3.3 各组CSC定植菌种

1.3.4 CSC尖端菌群定植相关因素

1.4 讨论

1.4.1 CSC尖端菌群定植是密闭式吸痰管使用的瓶颈

1.4.2 不同更换时间对菌群定植的影响

1.4.3 定植菌群

1.4.4 导管尖端菌群定植的影响因素

1.5 小结

1.6 参考文献

第二章 密闭式吸痰管更换时间对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响

2.1 引言

2.2 资料与方法

2.2.1 一般资料

2.2.2 分组

2.2.3 观察指标

2.2.4 痰培养方法

2.2.5 VAP诊断标准

2.2.6 统计学方法

2.3 结果

2.3.1 VAP发生情况比较

2.3.2 VAP病原情况

2.3.3 VAP病原菌与CSC尖端定植菌的关系

2.3.4 VAP相关因素分析

2.4 讨论

2.4.1 VAP的发病率

2.4.2 VAP病原菌

2.4.3 VAP病原菌与CSC尖端定植菌及更换时间之间关系

2.4.4 VAP的发生率与吸痰管更换时间的关系

2.4.5 VAP发生的相关因素

2.5 小结

2.6 参考文献

全文总结

附录一 综述

参考文献

附录二 中英文缩略词对照表

攻读学位期间成果

致谢

统计学审稿证明