第1骨间背侧肌神经肌蒂转移修复拇对掌肌功能临床解剖

摘要

研究背景和目的：
　　 拇指功能占手功能的36％～40％,而拇指对掌功能占拇指运动功能的60％[1,2]。拇指对掌功能障碍主要是由周围神经损伤及手外伤所致,严重影响手的功能。由于拇对掌肌在拇指对掌运动中起主要作用,因此如何修复拇对掌肌功能成为临床治疗和研究的重点。
　　 对掌运动是多肌肉、多关节参与的复杂联合运动,要完成对掌动作需要外展、旋前、桡偏、屈曲四项活动,拇对掌肌是对掌运动中最重要的肌肉,第1掌指关节是最重要的关节。评价拇对掌功能重建术的效果,主要考虑术后拇指外展和旋前角度的大小,只有拇指充分的外展和旋前才能很好的完成捏持和抓握功能。
　　 拇对掌功能重建的方法目前主要有3类,即固定型重建术、肌腱转位术和各种显微外科方法。目前,临床应用最多的是各种肌腱转位修复拇对掌功能。国内、外对周围神经损伤修复的研究已有很大进展,但在促进神经再生、功能重建、异体神经移植、组织工程化神经应用等方面尚需进一步研究。但由于手外伤及周围神经损伤的复杂性,拇对掌功能的重建还没有一种标准术式。近年来一些学者在如何运用显微外科方法重建拇对掌功能的研究中做了大量的工作,主要研究方向是神经肌肉的带蒂/游离移植,取得了一定效果,但手术难度大,技术要求高,远期效果仍需进一步的观察。
　　 固定型重建术多采用骨性融合方式,第1、2掌骨间植骨固定术将拇指固定于对掌位,主要应用于影响对掌功能的骨关节病变,是在无合适动力肌腱选择转位情况下采用的一种术式。随着人工关节的临床应用和显微外科技术的进展,此项术式应用越来越少。临床应用最广泛的方法是腱转位拇对掌功能重建,目前几乎前臂大部分肌肉都被用来作为对掌功能重建的供区肌肉。腱转位拇对掌功能重建手术关键在于:转位肌腱的选择、是否重建滑车及滑车位置、转位腱的嵌入点。目前临床发现应用该术式后能大部分恢复拇指桡侧外展功能,但是拇指旋前不够而不能做充分的对掌动作,由此产生过多的侧向对掌或者对指成角,部分还伴有转位肌腱的粘连。因此更符合生物力学要求和生理功能的腱转位术式还在进一步探寻中。异体神经和组织工程化神经的研究近年来进展较快,国内、外已有少量报道,但距离临床大规模使用还有很长的路要走[17,19]。
　　 随着显微外科的发展和成熟,各种显微外科方法重建拇指对掌功能也日益发展,主要有:①带血管神经蒂的小肌肉移植,如Huber[20]小指展肌转位重建拇对掌肌功能；②运动神经移位修复鱼际肌支,如Schultz、朱盛修[22,23]尺神经第3蚓状肌支、骨间前神经支转位修复鱼际肌支；③吻合血管神经的小肌肉移植,如朱盛修、庄永青[4,21]先后采用了趾短伸肌、胸小肌作为供肌修复拇对掌功能。一些学者认为这种方法可以更好的恢复肌肉本身的生理功能,克服机械力学和牵引方法的弊端,但技术难度较高,长期临床效果尚待进一步观察。
　　 目前临床拇对掌功能重建治疗中存在的问题主要有:①不符合拇指对掌活动的生物力学,所形成的对掌往往是侧向对掌或对指成角,以致术后疗效不满意；②移位肌肉力量或者滑动幅度不够,不足以带动拇指做对掌动作或者对掌幅度不能满足功能要求；③损伤较重要的肌腱,而残存一定功能障碍；④需重建滑车或者需绕腕横韧带或某一肌腱的止点,移位肌腱必须克服成角活动造成的阻力,从而影响拇指对掌活动的灵活性,同时肌腱在滑车部位长期摩擦,易发生磨损,从而造成肌腱粘连或者断裂；⑤外形欠满意,不能达到医学美容学的要求。
　　 国内、外从很早就开始了神经肌蒂的研究,神经肌蒂转移技术已经在耳鼻喉、整形等临床科室应用,相关的基础及临床研究也在进行中。神经肌蒂是使用受区附近较小的运动神经分支连同末端的一小块肌组织移植到受植肌床内。肌蒂内被切断的神经分支依靠受区肌肉的去神经生物诱导作用,长入受植肌肉,并在其内发出枝芽,形成新生运动终板从而修复该肌的运动功能。神经肌蒂可以保留一定量的神经分支和运动终板,神经分支较易固定,与受区肌床的愈合良好,不仅可以结束肌肉的失神经萎缩状态,而且能使受植肌肉更快恢复功能。神经肌蒂转移的受植区一般为体积较小、功能重要的肌肉,这样才能保证肌蒂内的神经枝芽较快的长入整块肌肉,恢复其功能,同时也符合显微外科领域以次要部位组织修复重要部位组织的手术原则,这同我们修复拇指对掌肌的目的是一致的。临床上拇指对掌功能的丧失主要是由于支配鱼际肌的正中神经返支损伤导致,这种损伤常常是不可逆的。神经损伤后,造成鱼际肌的失神经萎缩,如果能够早期尽快恢复鱼际肌的神经再支配,无疑对拇指对掌功能的恢复起着重要作用。尺神经深支均为运动肌支,主要支配小鱼际肌、全部骨间肌、第3和4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头。我们的研究设想是通过显微外科解剖,观测尺神经深支的分布情况,探讨其在相关肌肉内的分布特点,为临床应用尺神经深支第1骨间背侧肌支神经肌肉蒂转移修复拇对掌肌功能提供解剖学依据。
　　 我们的研究主要分以下两个部分:
　　 第一章第1骨间背侧肌神经肌蒂转移修复拇对掌肌功能的临床解剖
　　 目的:探讨尺神经深支第1骨间背侧肌远端肌支神经肌蒂转移修复拇对掌肌功能术式的可行性,为临床应用提供解剖学基础。
　　 方法:固定手部标本20例,在手术显微镜下解剖观测尺神经第1骨间背侧肌支及其营养血管的分支、分布情况,据此设计带血管的第1骨间背侧肌远端肌支神经肌蒂转移修复拇对掌肌功能的手术方式。新鲜手部标本5例,进行手术模拟。
　　 结果:尺神经深支第1骨间背侧肌支进入肌肉前分出2个分支,分别于肌肉的上、下1/3处进入肌肉；远端肌支横径(1.5±0.2)mm,可无损伤分离长度为(2.82±0.24)cm,可无损伤分离长度与神经肌蒂转移需要的距离经两独立样本t检验,证明其长度足以到达受区(P<0.01)。其营养血管发自第1或第2掌心动脉,起始处直径为(0.6～0.9)mm。
　　 结论:带血供的尺神经第1骨间背侧肌远端肌支神经肌蒂转移修复拇指对掌肌功能的术式具有可行性,该术式的实用性、有效性有待临床进一步验证。
　　 第二章第1骨间背侧肌神经血管解剖学研究
　　 目的:为临床带血供的第1骨间背侧肌远端肌支神经肌蒂转移修复拇对掌功能手术提供供区肌肉神经、血管相关解剖学依据,评估切取该肌远端肌支对供区的影响。
　　 方法:10例手部固定标本,采用显微解剖方法,观察第1骨间背侧肌形态、血供和神经支配情况。通过再改良Sihler's染色法对第1骨间背侧肌进行肌内神经染色。将所取固定标本用去离子水浸泡,5％氢氧化钾浸泡除色素,Sihler's
　　 Ⅰ溶液进行脱钙,Sihler's Ⅱ溶液染色,根据染料配制的情况不同,再次浸入Sihler's Ⅰ溶液脱色,然后去离子水浸泡10min,0.05％碳酸锂溶液,最后将标本依次放入40％、70％、100％梯度甘油中透明。剔除肌肉筋膜,X线观片箱下观察拍照。
　　 结果:第1骨间背侧肌的血供背侧主要以第一掌背动脉为主,掌侧由示指桡侧动脉和第1掌心动脉营养。第1骨间背侧肌支神经来源于尺神经深支,在进入第1骨间背侧肌前分成两支。其中近端分支主要分布于肌腹的上2/3,远端分支主要分布在肌腹的下1/3。
　　 结论:切取第1骨间背侧肌远端肌支神经肌蒂转位修复拇对掌肌的功能是可行的,其对供区肌肉的影响较小。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一章 第1骨间背侧肌神经肌蒂转移修复拇对掌肌功能的应用解剖

1 材料与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二章 第1骨间背侧肌神经血管的解剖学研究

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

参考文献

全文小结

综述

参考文献

攻读硕士学位期间研究成果

致谢

研究生毕业论文统计学审稿证明