腹腔镜与开腹结直肠癌切除术对腹膜结构和溶解能力影响的对照研究

摘要

腹腔镜微创外科以其独特优势在胃肠外科领域迅猛发展[1,2],与传统手术相比肠粘连发生率大大下降[3],但也带来了不少争议的问题[4,5]。其中,长时间、高压力、干燥、低温[6]、高流量CO2气腹[7]可能会引起腹膜结构损伤[8-10]和局部腹腔微环境[11,12]的改变,进而参与肠粘连形成过程,已经引起了人们的关注。腹膜结构损伤与修复[13]及腹膜溶解在肠粘连的形成过程中起着重要作用[14]。因此,我们按既定纳入标准选择27例腹腔镜结直肠痛根治术患者与同期23例开腹手术患者相比较,在相应参数评价手术根治程度对等的情况下,观察术后腹膜结构损伤的形态学差异,通过对手术前、后腹膜组织及术后腹膜液中纤溶分子t-PA/PAI-1、间质蛋白酶及抑制因子MMP-3/TIMP-1的检测来评价两组手术对腹膜溶解能力的不同影响在肠粘连机制中的意义。
　　 目的
　　 观察腹腔镜与开腹手结直肠癌根治术对腹膜结构损伤程度的差异性,检测手术前后腹膜组织和关腹后腹膜液中纤溶分子t-PA/PAI-1和基质金属蛋白酶MMP-3/TIMP-1的不同变化,探讨腹腔镜与开腹结直肠癌根治手术对腹膜结构损伤和腹膜溶解能力的影响在肠粘连机制中的临床意义。
　　 方法
　　 将符合纳入标准的50例结直肠痛患者分为腹腔镜组(Laparoscopic OperationLO组,27例)和开腹组(Conventional Opermion CO组,23例),前瞻性比较两组手术时间、术中失血量、淋巴结清除数及阳性率、肠管切除长度、肿瘤距两端切缘距离和切缘病理学；采用光镜和扫描电镜观察两种手术方式对腹膜结构损伤的程度；采用酶联免疫吸附反应(Enzyme Immunoassay,EIA or Enzyme-LinkedImmunosorbent Assay,Elisa)的方法检测手术前后腹膜组织及术后肠管浆膜组织中组织型纤溶酶原激活物(Tissue-type Plasminogen Activator,t-PA)、组织型纤溶酶原激活物抑制物-1(Plasminogen Activator Inhibitor type-1,PAI-1)、基质金属蛋白酶-3(Matrix Metalloproteinase-3,MMP-3)和基质金属蛋白酶抑制因子-1(TissueInhibitor-1 of Metalloproteinases,TIMP-1)的变化；关腹后继续检测两组患术后6、18、30h三个时间点腹腔引流液中的t-PA/PAI-1和MMP-3/TIMP-1的动态变化。
　　 结果
　　 1、腹腔镜组比开腹组平均手术时间短且差异有统计学意义(P<0.05)；失血量显著少于开腹组(P<0.01),两组切除标本长度、肿痛距两端切缘距离、清除淋巴结总数及淋巴结阳性率均无显著性差异(P>0.05),两组标本切缘全为阴性。
　　 2、光镜观察,开腹组肠管浆膜完整性受损、系膜脂肪细胞与间皮细胞覆盖脱失、红细胞及炎症细胞聚集程度整体较腹腔镜组严重,差异有统计学意义(P<0.01)；扫描电镜观察,开腹组结直肠浆膜覆盖完整性受损、间皮改变、基底膜暴露程度均较腹腔镜组严重。
　　 3、腹膜组织指标比较结果:
　　 (1)腹膜t-PA:两组术后网膜组织中t-PA含量均显著低于术前(P<0.05)；扣除术前t-PA因素影响后,术后两组间t-PA无显著性差异(P>0.05)；组间术后肠管浆膜t-PA无显著性差异(P>0.05)。
　　 (2)腹膜PAI-1:腹腔镜组术后网膜组织中PAI-1显著低于术前(P<0.05),开腹组术后下降不显著(P>0.05)；在扣除术前PAI-1因素影响后,腹腔镜组术后PAI-1显著低于开腹组(P<0.05)；术后组间肠管浆膜PAI-1无显著性差异(P>0.05)。
　　 (3)腹膜MMP-3:开腹组术后网膜组织中MMP-3显著低于术前(P<0.01),腹腔镜组术后下降不显著(P>0.05)；扣除术前MMP-3因素影响后,腹腔镜组术后MMP-3显著高于开腹组(P<0.05)；术后组间肠管浆膜MMP-3无显著性差异(P>0.05)。
　　 (4)腹膜TIMP-1:两组术后网膜组织TIMP-1均显著高于术前(P<0.01)；扣除术前TIMP-1因素影响后,腹腔镜组术后TIMP-1显著高于开腹组(P<0.05)；腹腔镜组术后肠管浆膜中TIMP-1也显著高于开腹组(P<0.05)。
　　 4、腹膜液指标比较结果:
　　 (1)腹膜液t-PA变化:腹腔镜组术后腹膜液中t-PA在6、18、30h平均浓度均高于开腹组,但组间无显著差异(F=3.155,P>0.05)；术后6、18、30h腹膜液中t-PA改变无显著性差异(F=0.004,P>0.05),腹腔镜组术后6到18h腹膜液中t-PA略呈上升趋势,随着时间至30h回降,开腹组则继续下降后有所回升:手术组与术后时间无交互效应(F=0.513,P>0.05),两组术后腹膜液t-PA升降的幅度和速度无显著性差异。
　　 (2)腹膜液PAI-1变化:腹腔镜组术后腹膜液中PAI-1显著高于开腹组(F=13.119,P=0.001):术后腹膜液PAI-16、18、30h显著而增加(F=8.207,P=0.001),术后6到18h腹膜液中PAI-1均上升,随着时间至30h腹腔镜组显著回降而开腹组则继续近直线上升；手术组与术后时间无交互效应(F=3.050,P>0.05),两组术后腹膜液PAI-1变化的幅度和速度无显著性差异。
　　 (3)腹膜液MMP-3变化:术后腹膜液MMP-3组间无显著性差异(F=0.718,P>0.05):两组术后腹膜液MMP-3随着时间改变而显著增加(F=45.392,P<0.01),术后两组腹膜液MMP-3随着时间从6h到30h均呈显著上升趋势:手术组与术后时间存在交互效应(F=6.271,P<0.01),腹腔镜组术后腹膜液MMP-3上升的幅度和速度显著小于开腹组,尤其是18到30h更为明显。
　　 (4)腹膜液TIMP-1变化:开腹组术后腹膜液中TIMP-1显著高于腹腔镜组(F=53.255,P<0.001),开腹组不同时间点TIMP-1均显著高于腹腔镜组(P<0.01)；术后6、18、30h腹膜液巾TIMP-1随时间改变而显著增加(F=17.881,P<0.01),术后两组腹膜液TIMP-1从6h到30h均呈显著增加(P<0.01)；手术组与术后时间存在交互效应(F=5.339,P<0.01),腹腔镜组术后腹膜液TIMP-1变化的幅度和速度显著小于开腹组。
　　 结论
　　 1、在达到同等根治切除清扫程度下,腹腔镜结直肠癌切除术较传统开腹手术对腹膜结构损伤轻；
　　 2、腹膜组织和腹膜液中均有t-PA、PAI-1和MMP-3及TIMP-1表达；
　　 3、腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术均导致腹膜纤溶分子t-PA/PAI-1下降,但腹腔镜导致t-PA下降程度与开腹手术类似而PAI-1下降较开腹手术更加明显,有利于保持腹膜的溶解功能,防止腹腔中蛋白沉积；
　　 4、两组均导致基质金属蛋白酶抑制因子TIMP-1明显升高,腹腔镜手术前后腹膜金属蛋白酶MMP-3变化不大,而开腹手术导致其明显下降,且腹腔镜术后腹膜中MMP-3明显高于开腹组,有利于促进腹膜蛋白的溶解,防止术后肠粘连的形成；
　　 5、腹腔镜组术后6、18、30h腹膜液中t-PA变化与开腹组相似,但各时间点t-PA平均浓度均高于开腹组,这对于防止肠粘连是一个有利因素；
　　 6、腹腔镜组术后6、18、30h腹膜液中PAI-1明显高于开腹组,6到18h呈上升趋势,但18h之后急剧下降,而开腹组则近直线上升,表明腹腔镜术后腹膜溶解性恢复快,而开腹腹腔溶解性受抑制时间长、程度重；
　　 7、腹腔镜组术后腹膜液中MMP-3平均浓度均高于开腹组；且腹腔镜较开腹对腹膜MMP-3影响较小,恢复较快；
　　 8、腹腔镜组术后腹膜液中TIMP-1呈上升后回降但明显低于开腹组,表明腹腔镜术后腹膜溶解性抑制较开腹小,恢复快。

目录

文摘

英文文摘

前言

材料与方法

1.主要仪器

2.主要试剂及配制

3.实验方法

4.统汁学处理

实验结果

1.临床肿瘤病理学比较

2.腹膜形态改变

3.腹膜组织溶解指标检测结果

4.腹腔引流液溶解指标检测结果

讨论

1.腹膜结构损伤与肠粘连

2.腹膜纤溶系统t-PA/PAIs与肠粘连

3.腹膜基质金属蛋白酶系统MMPs/TIMPs与肠粘连

4.炎症细胞因子与溶解系统的相互调节在肠粘连中的意义

5.胶原蛋白合成与肠粘连

6.两种手术对肠粘连影响

结论

参考文献

综述腹腔镜胃肠手术与肠粘连形成

参考文献

缩略词英中文对照表

成果

致谢

统计学合格证明