妊娠期血常规部分参数及凝血功能的改变与妊娠结局的关系

摘要

背景和目的：母体血红蛋白浓度是妊娠期产前检查的重要项目。以往研究重点放在妊娠合并贫血对妊娠结局的影响。然而,由于高浓度血红蛋白常常被错误的认为处于良好的血铁状况而没有得到足够的注意。近来,越来越多的研究注意到妊娠期高浓度血红蛋白对妊娠结局有潜在的不利影响,包括妊娠期高血压疾病(Pregnancy induced hypertension,PIH)、低出生体重(Low birthweight,LBW)、早产、小于胎龄儿、死产以及妊娠期糖尿病等。在妊娠早中晚期出现的高浓度血红蛋白均与上述的不良妊娠结局有关。但也有研究持不同意见,认为血红蛋白、红细胞压积的变化与妊娠高血压疾病病理生理变化无关。而近年来研究发现许多不良妊娠结局的妇女具有血栓形成倾向,血栓前状态与不良妊娠结局之间的关联已引起人们的广泛关注。在有关研究高血红蛋白浓度对不良妊娠结局影响的有关文献中,认为是由于血液稀释不够引起了高血红蛋白浓度,并没有阐述高浓度血红蛋白与血栓前状态之间的关系。为了探讨:高浓度血红蛋白是否与PIH和胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)有相关性,是否与血栓前状态存在一定的关系,本研究回顾性分析了在妊娠10周前、中孕早期(12-20周)、中孕晚期(20-28周)、妊娠晚期(28-41周)进行血液学指标检查:血红蛋白(Hemoglobin,HGB)、红细胞压积(Hematocrit,HCT)、凝血酶原时间(Plasma prothrombin time,PT)、国际标准化率(International normflized ratio,INR)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血激酶时间(Activated panialthromboplastin time,APTT),探讨正常健康孕产妇与妊娠晚期发生PIH和分娩足月低出生体重儿的孕产妇的各项血液指标的变化规律.为围生期高危孕产妇的的早期预测及治疗提供一定的临床辅助依据。
　　 方法:选取我院(南方医科大学非直属附属佛山市顺德区第一人民医院)2010年1月至2010年12月期间在我院住院分娩的孕产妇及在我院进行早孕人流的健康妇女。随机抽取健康早孕人流妇女110例及在我院分娩的正常足月妊娠孕妇298例、在我院住院分娩(＞30周)的子痫前期孕妇153例以及分娩足月低体重儿孕妇104例,共分为4组。其中子痫前期组分为轻度子痫前期组(70例)和重度子痫前期组(83例)。所有孕妇均为单胎妊娠。各组年龄的比较:其中重度子痫前期组与正常妊娠组比较,平均年龄较大,有显著性差异。低出生体重组与正常妊娠组比较,平均年龄较小,有显著性差异。早孕人流组、轻度子痫前期组分别与正常妊娠组比较,年龄无显著差异。各组分娩孕周的比较:重度子痫前期组与正常妊娠组比较,分娩孕周较小,有显著性差异,其余组与正常妊娠组比较无显著差异。回顾性分析血液学指标:HGB、HCT、PT、INR、FIB、APTT。早孕人流组在人流前检查上述指标,在分娩的妇女中分三个时期查HGB和HCT:中孕早期(12-20周)、中孕晚期(20-28周)、妊娠晚期(28-41周)。于妊娠晚期(28-41周)查PT、INR、FIB、APTT。因妊娠12周首次孕期检查时凝血功能不是必查项目,部分孕妇中孕期凝血功能资料不全,所以本研究对妊娠中期的凝血功能未进行统计分析。比较所有指标的变化规律。诊断标准:所有疾病名称按乐杰主编的第七版妇产科学。排除标准:患有严重的心肺肝肾疾病、慢性肾炎、慢性高血压、、糖尿病、地中海贫血、血小板减少等血液系统疾病者不在统计分析范畴中。早孕人流组排除因病理因素(包括母体及胚胎因素)而行人流者,正常孕妇组及低出生体重组排除孕妇有合并症、并发症者,低出生体重组中排除有脐带异常因素及新生儿有出生缺陷者。应用SPSS13.0统计学软件,对所有测定的数据以(x)±s表示,两组间均数比较运用t检验；三组间均数比较采用重复测量方差分析,有显著性差异的采用bonferroni法进行组间两两比较。
　　 结果：
　　 1.在正常妊娠组的中孕早期的HGB、HCT与早孕人流组的HGB、HCT比较,经t检验,有显著下降,差异有统计学意义(P=0.000,0.000)。正常妊娠组妊娠晚期的PT、INR、FIB、APTT与早孕人流组比较,INR、APTT有显著下降,差异有统计学意义(P=0.004,0.001)。FIB增高,经检验,差异有统计学意义(P=0.000)。PT下降,但在正常妊娠组与早孕人流组间均数差异无统计学意义(P=0.079)。对正常妊娠组HGB、HCT在中孕早期、中孕晚期、妊娠晚期三个时期两两比较,显示HGB、HCT在中孕晚期与妊娠晚期较中孕早期均有下降,差异有显著性意义(P:0.000,0.000)。妊娠晚期较中孕晚期升高,差异有显著性意义(P=0.000,0.000)。
　　 2.轻度子痫前期组与正常妊娠组HGB、HCT相比较,中孕早期、中孕晚期、妊娠晚期无显著变化,差异无统计学意义(P=0.939,0.815,0.220,0.061,0.246,O.188)。妊娠晚期的FIB升高,PT、INR降低,差异有显著性意义(P=0.000,0.000,0.000)。APTT无显著变化,差异无统计学意义(P=0.625)。
　　 3.重度子痫前期组与正常妊娠组用单因素分析比较:中孕早期与中孕晚期、妊娠晚期的HGB、HCT相比较,无显著变化,差异无统计学意义(P=0.843,0.452,0.318,0.088,0.851,0.906)。妊娠晚期的PT、INR均有显著下降,FIB则有显著升高,差异有显著性意义(P=0.000,0.000,0.006),APTT的差异无统计学意义(P=0.997)。重度子痫前期组与正常妊娠组间采用多因素分析结果显示:采用多因素logistic回归分析方法,在两组间妊娠晚期HGB比较,显示年龄是一个混杂因素(P=0.001)。经控制年龄因素后仍然显示HGB在两组的三个时期的差异没有显著性意义。重度子痫前期组三个时期的HGB的均值与正常妊娠组比较有升高趋势。
　　 4.低出生体重组与正常妊娠组用单因素分析比较:中孕早期的HCT、中孕晚期的HGB、HCT和妊娠晚期的HGB、HCT均有升高,经t检验,差异有显著性意义(P=0.039,0.013,0.015,0.000,0.007),中孕早期的HGB的差异无统计学意义(P=0.207)。妊娠晚期的PT、INR、APTT均有下降,差异有显著性意义(P=0.004,0.002,0.016),FIB的差异无统计学意义(P=0.875)。低出生体重组与正常妊娠组用多因素分析比较:采用多因素Logstic回归分析方法,在两组间三个时期HGB比较,显示年龄是一个混杂因素(P=0.023,0.021,0.010)。经校正年龄的影响因素后,低出生体重组的中孕晚期及妊娠晚期的HGB较正常妊娠组升高,有显著性差异(P＜0.05),显示中孕晚期和妊娠晚期的HGB是低出生体重的危险因素,发生的优势比(OR值)分别为1.038和1.044。
　　 结论：
　　 1.正常妊娠在孕20周前与孕10周前相比已出现血液稀释。至妊娠中孕晚期及妊娠晚期的HGB、HCT较中孕早期低。妊娠晚期的HGB、HCT较中孕晚期升高。
　　 2.正常妊娠孕妇妊娠晚期较妊娠早期血液处于明显的高凝状态,而在妊娠晚期,子痫前期孕妇、分娩低出生体重儿的孕妇与正常妊娠孕妇比较,甚至出现了凝血功能异常。
　　 3.子痫前期患者的HGB与正常妊娠孕妇比较无显著差异。分娩低出生体重儿的孕妇在妊娠中孕晚期与妊娠晚期的HGB较正常妊娠的孕妇均有显著升高,提示可能存在血液稀释不良导致的血红蛋白浓度增高。
　　 4.本研究提示在妊娠中晚期出现的高浓度血红蛋白可能是血栓前状态的诱因之一,从而影响胎儿的生长发育。因此,要重视妊娠中晚期的HGB,妊娠中晚期的HGB对于FGR的预测具有临床参考价值,特别在广大基层医院有着一定的实用意义。