肝移植术后胆道并发症临床特点及危险因素的回顾性分析

摘要

自1963年美国的Starzl于在实行世界上第一例人体肝移植手术以来,肝脏移植手术已走过了将近50个年头,目前已经成为治疗终末期肝脏疾病的有效手段。然后肝移植术后胆道并发症一直是影响肝移植受体术后长期存活的重要原因之一,有“阿喀琉斯之踵”之称。国外报道胆道并发症的发生率在10～30％,死亡率将近10％。而国内报道发生率约20～34％,在右半肝活体肝移植受体中更是高达15～64％,而其中6～13％需要再次肝移植,病死率可高达19％。胆道并发症包括胆漏、胆管吻合口狭窄、非吻合口胆管狭窄、胆道感染、胆道结石、胆道出血等。胆道并发症的原因众说纷纭,不同文献报道的可能原因包括有胆道吻合技术、冷热缺血时间、二次热缺血时间、缺血再灌注损伤、肝动脉吻合技术、肝动脉并发症、急慢性排斥反应、供受体血型不合、细菌感染、巨细胞病毒感染、丙肝病毒感染、自身免疫性疾病等,归纳起来不外乎手术因素、缺血因素、免疫因素、感染因素。随着今年来肝移植手术技巧的不断改进、操作技术的熟练度不断提高,手术操作相关的胆漏、吻合口狭窄发生率呈下降的趋势,而其他并发症所占比重则逐渐升高。因此,为求进一步加深对肝移植术后胆道并发症特点的认识,我们对2004年8月～2010年3月南方医科大学附属南方医院施行的172例原位肝脏移植手术临床资料进行回顾性分析,寻找与术后胆道并发症相关的危险因素,并比较不同类型胆道并发症之间的特点,包括发生部位、发生时间、危险因素等,以作为临床上防治的参考。
　　 第一部分:肝移植术后胆道并发症的危险因素分析
　　 [目的]肝移植术后胆道并发症是影响手术成功率和术后生存率的重要并发症。引起胆道并发症的原因错综复杂,不同研究发现的危险因素也各不一致。我们对2004年8月～2010年3月南方医科大学附属南方医院施行的172例原位肝脏移植手术临床资料进行回顾性分析,探讨肝移植术后胆道并发症的临床特点及危险因素。
　　 [方法]
　　 1.研究资料:收集南方医科大学附属南方医院自2004年8月～2010年3月施行的172例次原位肝脏移植手术的临床资料,排除术后3天内死亡的病例和病历资料不完整者。
　　 2.诊断标准
　　 (1)胆漏
　　 ①术后腹腔引流管引流出胆汁样液体,胆红素测定高于血胆红素浓度；
　　 ②金标准为ERCP、PTC或经T管行胆道造影,发现造影剂从胆管处渗漏入腹腔；
　　 ③再次手术者术中发现。
　　 (2)胆管狭窄
　　 ①经ERCP、PTC或T管行胆道造影发现；
　　 ②再次手术者术中发现。
　　 (3)胆道结石
　　 ①B超、CT、核磁共振(MRI)等影像学检查发现；
　　 ②经ERCP、PTC或T管行胆道造影发现；
　　 ③术后T管、PTCD管或鼻胆管流出结石；
　　 ④再次手术者术中发现。
　　 (4)胆道感染
　　 ①术后有发热,伴或不伴腹痛、黄疸等症状,不能用其他原因解释；
　　 ②胆汁培养有细菌生长。
　　 (5)胆道出血
　　 ①术后T管、PTCD管或鼻胆管流出血性液体；
　　 ②再次手术者胆道探查发现。
　　 ③有黑便、呕血等上消化道出血症状,经胃镜或ERCP排除上消化道其他部位出血。
　　 3.相关因素选择:根据本中心经验以及参考文献综合选择45项相关因素进行统计分析。
　　 术前资料:年龄、性别、乙肝感染史、乙肝表面抗原、丙肝抗体、有无肝硬化、是否肝恶性肿瘤、腹部手术史、肝动脉化疗性栓塞术治疗史、射频消融治疗史、光子刀治疗史、血清总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、凝血酶原时间、国际标准化比值、肌酐、Child Pugh评分、MELD评分。
　　 手术资料:手术时间、无肝期、热缺血时间、冷缺血时间、二次热缺血时间、术中失血量、术中输血量、术式、供受体血型是否匹配、肝动脉缝合方式、是否复杂肝动脉重建、是否保留受体胃十二指肠动脉、胆道缝合方式、是否留置T管。
　　 术后资料:有无急性排斥反应、慢性排斥反应、肝动脉并发症、门静脉并发症、下腔/肝静脉并发症、巨细胞病毒感染,以及术后1天、1周、1月的肝动脉收缩期最大流速(Vmax)与阻力指数(RI)。
　　 4.统计学处理:将符合胆道并发症诊断标准的病例归为胆道并发症组,其余病例归为对照组。先对45项变量进行单因素分析,比较胆道并发症组和对照组之间的差异,初步找出与胆道并发症相关的危险因素,其中计数资料比较采用x2检验,不满足x2检验条件者用Fisher精确概率计算,计量资料先进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验,正态分布资料比较采用两独立样本t检验,非正态分布资料采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。鉴于某些因素可存在相互作用,将有统计学意义的危险因素纳入Logistic逐步回归分析,找出主要的危险因素。采用SPSS13.0统计软件,按α=0.05检验水准,P<0.05为差异有统计学意义
　　 [结果]
　　 1.一般情况南方医科大学附属南方医院自2004年8月～2010年3月共施行172例次原位肝脏移植手术,包括170例患者,其中2例为接受再次肝移植。男149例,女23例,平均年龄48.060:11.49(16～74)岁。原发病包括原发性肝癌114例,单纯肝硬化31例,重症肝炎23例,布加综合征l例,肝豆状核变性1例,移植肝衰竭2例。Childpugh分级为A级者85例,B级47例,C级40例,中位MELD评分为23(10～64)。17例供受体血型不相同,其中6例供受体血型不相容。
　　 术后共32例发生胆道并发症,发生率为18.6％,包括10例胆漏,14例无胆漏的胆管狭窄,5例无胆漏或胆管狭窄的胆道结石,2例单纯胆道感染,1例单纯胆道出血。其发生的中位时间为22(3～585)天。
　　 2.单因素分析将上述46项围手术期相关因素进行单因素分析,发现急性排斥反应、慢性排斥反应、留置T管、RI值这4个因素在胆道并发症组与对照组之间的差异有统计学意义。
　　 3.多因素分析将上述4个变量引入Logistic逐步回归分析,最终结果显示急性排斥反应(P<0.001)、慢性排斥反应(P=0.046)、留置T管(P=0.001)、术后1个月的肝动脉阻力指数(RI)≤0.64(P=0.001)是术后胆道并发症的独立危险因素。
　　 [结论]肝移植术后胆道并发症可由多种原因引起,急性排斥反应、留置T管、慢性排斥反应、RI(术后1月)≤0.64均是胆道并发症的独立危险因素,应针对上述危险因素采取切实有效的预防措施。肝动脉血流动力学的严密监测、必要的预防性抗凝治疗、规范的抗排斥治疗、不留置T管的胆管重建方式有助于降低胆道并发症发生率。
　　 第二部分:肝移植术后不同类型胆道并发症特点的比较
　　 [目的]胆道并发症是肝移植术后的重要并发症之一。它包括胆漏、胆管吻合口狭窄、非吻合口胆管狭窄、胆道感染、胆道结石、胆道出血等多种类型。而不同类型的胆道并发症之间既有错综复杂的联系,又有各自不同的临床特点及危险因素。有鉴于此,我们对172例肝移植病例进行回顾性分析,以期阐述不同类型胆道并发症的关联和不同特点。
　　 [方法]
　　 1.患者资料:收集南方医科大学附属南方医院自2004年8月～2010年3月施行的172例次原位肝脏移植手术的临床资料,排除术后3天内死亡的病例和病历资料不完整者。
　　 2.诊断标准及相关因素选择均同第一部分。
　　 3.统计学处理使用SPSS13.0统计软件。无胆道并发症发生者归为对照组,有胆道并发症者按具体类型各自分组。各临床类型之间关联性分析采用两两Pearson列联系数计算。不同类型并发症的影响因素采用单因素分析,分别比较各类型分组与对照组在45项变量上的差异,其中定性资料比较采用x2检验,不满足x2检验条件者用Fisher精确概率计算,定量资料先进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验,符合正态分布者采用两独立样本t检验,不符合者采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。
　　 [结果]
　　 1.一般情况:术后共发生胆道并发症32例,发生率18.6％。其中单纯类型21例,合并两种及两种以上类型的复合类型11例。总计发生胆漏10例(发生率5.9～4)、胆管吻合口狭窄7例(发生率4.1％)、非吻合口胆管狭窄12例(发生率7.1％)、胆道结石/胆泥11例(发生率6.5％)、胆道感染10例(发生率5.9％)、胆道出血2例(发生率1.2％)。
　　 2.关联性:除吻合口狭窄与非吻合口狭窄之间、胆道出血与大部分类型之间无显著性关联外,其他各临床类型之间均存在着明显关联性,而其中以胆道结石与胆道感染的关联最为密切(C=0.478,P<0.001)。
　　 3.分布部位:10例胆漏中1例发生在受体侧者,2例发生在供体侧,3例发生在吻合口(其中1例形成吻合口十二指肠内瘘),1例为术后肝动脉栓塞导致移植肝局部坏死形成胆汁湖,胆汁湖破裂引起胆漏,另外3例为术后早期轻度胆漏,经腹腔引流后自愈,未能确定具体渗漏部位。
　　 19例胆管狭窄中,7例为胆管吻合口狭窄,其余12例为非吻合口胆管狭窄,发生部位包括受体侧6例、供体侧5例、全胆道1例。
　　 11例胆道结石中8例发生在胆总管,3例发生在肝内胆管。
　　 4.发生时间:胆漏中位发生时间为10天(4～100天),胆管吻合口狭窄为25天(4～150天),非吻合口胆管狭窄为31.5天(5～570天),胆道结石/胆泥为240天(6～585天),胆道感染为77.5天(35～780天),胆道出血仅2例,发生时间分别为3天与630天。胆漏多发生在早期,胆道狭窄在早期、晚期均可发生,而胆道结石、胆道感染在晚期并发症中占据较大比例。
　　 5.各类型胆道并发症的影响因素分析单因素分析显示,肝动脉阻力指数(RI)的降低是胆漏、非吻合口狭窄、胆道结石的危险因素；排斥反应是胆管吻合口狭窄的危险因素；T管留置是胆道感染的唯一危险因素；无肝期延长是胆道结石的危险因素,而改良的胆道缝合方式则是胆道结石的保护因素；此外,术前肝功能损害程度高(AST、TBIL增高及Child pugh评分增高)可能是非吻合口胆管狭窄的危险因素。
　　 [结论]肝移植术后胆道并发症不同类型有着不同的临床特点及危险因素,应积极控制相关的危险因素以降低其发生率,并针对不同类型并发症的特点给予相应的处理措施,例如肝动脉血流动力学的严密监测、必要的预防性抗凝治疗、规范的抗排斥治疗、不留置T管的胆道重建方式、改良的胆道吻合方式、术中对胆道血供的保护、缩短无肝期、改善术前肝功能等。