成人肝移植术后胆道并发症的回顾性分析

摘要

背景：
　　 1963年，美国器官移植先驱Starzl成功施行第1例原位肝移植，肝脏移植手术已走过了50个年头，肝移植患者的长期存活率明显提高。目前我国许多肝移植中心的手术成功率超过90％，5年的生存率大于70％，移植效果已与国际先进水平接轨，现在已经成为治疗终末期肝病的唯一有效手段。然而，胆道并发症一直是影响肝移植受体术后长期存活的重要原因之一，因为高频率地需要长期、反复的治疗以及潜在的不利影响移植物和患者的生存期，被Calne称为肝移植的“阿喀琉斯之踵”(Achilles's heel)。肝移植术后胆道并发症是指移植导致肝移植术后与胆道相关的各种并发症，影响着胆道的正常功能，也继而影响移植肝脏功能。国外报道胆道并发症(Biliary complication BC)的发生率在10-30％，死亡率将近10％，成为肝移植术后主要死亡原因之一。而国内有关文献报道发生率仍徘徊在20-34％，在右半肝活体肝移植受体中更是高达15～64％，而其中6～13％需要再次肝移植，病死率可高达19％。由于胆道并发症的病理机制复杂、临床处理棘手，严重影响肝移植患者的生活质量及长期存活，已引起全球肝移植界的密切关注，近年来，在BC的研究上取得了一定的成果，但在许多方面仍有待进一步。探讨胆道并发症主要包括胆漏、胆管狭窄等两大类，同时还包括胆道感染、胆道结石、胆道出血、胆泥形成等。胆道并发症的形成原因众说纷纭，不同文献报道的可能原因包括有胆道重建技术、胆道支架的实用、肝脏移植手术方式、器官保存、慢性排斥反应、肝动脉血栓形成、供受体特性、巨细胞病毒感染、丙肝病毒感染、自身免疫性疾病等。随着近年来肝移植手术技巧的不断改进、操作技术的不断熟练，手术操作相关的胆漏、吻合口狭窄发生率呈下降的趋势，而其他并发症所占比重则逐渐升高。从这个意义上说，关键是总结和验证最近关于解决胆道并发症的研究，以理解和减少这些并发症。
　　 因此，为求进一步加深对成人肝移植术后胆道并发症特点的认识，探寻术后胆道并发症相关的危险因素，并比较不同类型胆道并发症之间的特点，包括吻合发生部位、发生时间、危险因素等，并且抽检肝炎病史、供受体血型、胆道方式、术前术后生化指标的变化、肝动脉缝合等相关因素与胆道并发症的相关性，以作为临床上防治的参考，但是由于胆管组织损伤后再生能力相对低下，处理也比较棘手，如何预防和治疗胆道并发症对提高肝移植术疗效和改善患者生存质量有着重要的临床意义。
　　 目的：
　　 鉴于肝移植术后胆道并发症的多样性和复杂性，对本中心的肝脏移植的病案进行归纳、总结，通过科学的统计学分析，分析胆道并发症的各种相关因素，不仅对肝移植诊疗有一定的参考作用，尚可进一步加深对肝移植的理解和提高治疗效果及远期预后。笔者回顾性分析2004年8月至2011年12月本中心所施行的258例肝移植患者的临床资料，筛选影响肝移植患者术后胆道并发症的主要相关因素，并对胆道并发症诊断、治疗及预防进行探讨。
　　 资料和方法：
　　 1.研究资料:回顾性分析2004年8月至2011年12月施行的258例原位肝移植（其中2例次为二次肝移植）的临床资料，对56例次胆道并发症的诊断及治疗经验进行总结分析。
　　 2.胆道并发症的分类情况对于肝移植术后胆道并发症，目前尚无统一的分类标准，综合国内外相关文献，常见的分类标准有一下几种:
　　 2.1、按发病时间分类:(1)早期并发症发生时间＜30天;(2)晚期并发症30天≤发生时间＜6个月;(3)远期并发症发生时间≥6个月。
　　 2.2、按发病原因分类:(1)手术技术性相关胆道并发症;(2)缺血相关性胆道并发症;(3)免疫相关性胆道并发症;(4)感染相关性胆道并发症;(5)理化因素相关性胆道并发症;(6)功能相关性胆道并发症。
　　 2.3、依据临床表现分类:(1)胆漏;(2)胆道梗阻。
　　 2.4、依据发病部位分类:(1)受体（肝外）胆道并发症;(2)供体（肝内）胆道并发症;(3)胆道并发症吻合口并发症;(4)引流管相窦道相关并发症。()本课题肝移植术后胆道并发症的数据亦根据上述标准进行统计。
　　 3.诊断标准
　　 根据肝移植患者术后的临床表现如出现寒战发热、黄疸、腹痛、皮肤瘙痒，胆红素升高、腹腔引流液的胆汁样变化及引流液的胆红素的异常升高、血清转氨酶等肝酶的异常等，主要经B超、CT及MRCP等影像学检查发现，依赖ERCP，PTC或T管行胆道造影，必要时可行肝穿活检排除移植后急慢性排斥反应;胆道造影作为诊断肝移植后胆道并发症的金标准。
　　 4.相关因素选择查阅相关文献，选择41项可能与胆道并发症(Biliary complication BC)的因素进行统计分析。
　　 术前资料:年龄、性别、乙肝感染史、乙肝表面抗原、丙肝抗体、肝良恶性肿瘤、有无肝硬化、有无腹部手术史、射频消融(RF)治疗史、光子刀治疗史、肝动脉化疗性栓塞术(TACE)治疗史、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT）、国际标准化比值（INR）、肌酐(CR)、Child-Pugh评分、MELD评分。
　　 手术资料:手术时间、无肝期、冷缺血时间、热缺血时间、肝移植手术方式、术中失血量与输血量、供受体血型匹配与否、肝动脉缝合方式、是否复杂肝动脉吻合、是否保留受体胃十二指肠动脉(GDA)、胆道缝合方式、是否留置T管。
　　 术后资料:有无急慢性排斥反应、肝动脉并发症、门静脉并发症、下腔静脉/肝静脉并发症、巨细胞病毒感染，以及术后1天、1周、1月的肝动脉阻力指数（RI）。
　　 5.统计分析
　　 所有数据应用统计软件SPSS13.0进行分析，计量资料正态性检验采用K-S法(One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test)，满足正态性检验的计量资料比较采用两独立样本t检验，不满足正态性检验的计量资料比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料比较采用卡方检验或精确概率法;多因素分析采用Logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法;以P＜0.05表示有统计学差异。
　　 结果：
　　 56例受体术后发生BC(22.13％，BC组)，其中胆道狭窄30例、胆漏24例、单纯胆道结石/胆泥1例、单纯胆道感染1例;另197例未发现BC(77.87％，Non-BC组)。04年-11年7年中，肝移植术后BC发生率呈明显下降趋势，其中最高的为2004年，BC发生率达到50％，2005年（2006年）至2011年BC发生率基本稳定在20％-30％。
　　 1.BC分布情况早期胆道并发症（＜30天）共33例，占胆道并发症58.93％。发生胆漏者（含其他类型胆道并发症，下同）17例，胆管吻合口狭窄12例，非吻合口胆管狭窄10例，胆道结石/胆泥5例，胆道感染6例，胆道出血1例。与吻合口相关并发症共计13例，与引流管相关并发症共计3例。
　　 晚期胆道并发症（≥30天）共23例，占胆道并发症41.07％。发生胆漏者7，主要是由于起初症状隐匿、T管的延迟拔管或患者就诊拖延等原因造成;胆管吻合口狭窄10例，非吻合口胆管狭窄4例，胆道结石/胆泥6例，胆道感染5例，胆道出血1例。与吻合口相关并发症共计12例。
　　 24例胆漏中2例发生在受体侧者，3例发生在供体侧，14例发生在吻合口（其中1例形成吻合口十二指肠内瘘），2例为术后肝动脉栓塞导致移植肝局部坏死形成胆汁湖，胆汁湖破裂引起胆漏，另外3例为术后早期轻度胆漏，经腹腔引流后自愈，未能确定具体渗漏部位。
　　 22例单纯胆管狭窄中，12例为胆管吻合口狭窄，其余10例为非吻合口胆管狭窄。
　　 2.BC组和Non-BC组的单因素对比分析两组发病率差异显著(P=0.007＜0.05);两组间术前各因素进行单因素比较显示:术中胆道重建技术的改良，即改胆总管端端间断缝合为后壁连续前壁间断缝合对减少BC的发生率有显著统计学意义(P=0.000＜0.05);术后1天、1周及1个月肝动脉阻力指数(RI)异常(P=0.001＜0.05)、及无肝期的延长(P=0.0308＜0.05)则显著增加BC的发生率。单因素分析尚认为患者术前有TACE病史以及光子刀治疗病史有增加BC发生率的趋势。而术中未留置T管、血管吻合技术的改进可明显降低BC的发生率。
　　 3.BC发生的多因素分析术后1月时肝动脉RI（HARI）的异常、“T”管留置、血管并发症均是BC发生的独立危险因素。无肝期的延长是否会提高BC的发生率尚无明确结论。对非吻合口BC而言，术后1个月HARI异常显著增加其发生率，多因素分析尚认为术后1天和1周时HARI的异常有增加缺血性BC发生率的趋势;对单纯吻合口BC而言，原发病（如原发性胆汁性肝硬化）、其他血管并发症及术后1月的HARI异常是影响其发生率的独立危险因素。
　　 结论：
　　 1、胆道并发症发生率:本组病例肝移植术后胆道并发症总体发生率在22.13％。
　　 2、胆道并发症主要形式包括为胆漏和胆道梗阻，占胆道并发症91.07％，其中吻合口相关并发症（包括吻合口漏和吻合口狭窄）多见，共计25例，占44.64％。
　　 3、胆道并发症的处理:多数病例首先应考虑非手术治疗（包括鼻胆管引流或支架植入术），而非手术治疗效果不佳的患者，再次手术胆道探查是必要的治疗手段，对于严重胆道损伤导致移植物功能丢失，二次肝移植是唯一的选择。

目录

摘要

前言

资料与方法

一、研究资料

二、研究方法

结果

一、一般结果

二、术后其他并发症

三、术后胆道并发症

四、胆道并发症相关因素分析

讨论

结论

参考文献

缩略词表

发表论文一览表

致谢

声明