脑干听觉诱发电位和中脑形态对重型颅脑损伤昏迷患者预后评估的临床研究

摘要

[背景]
　　 颅脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）为严重危害人类健康和威胁生命的疾病之一，目前我国每年颅脑损伤的发生率为100/10万人，已经接近发达国家。在其他许多严重危害人类健康的疾病，如:传染病等逐渐得到有效治疗和控制的今天，颅脑损伤的发生率以及病死率却仍呈现居高不下的态势，其危害之烈愈显突出。只要有人类活动，颅脑损伤就不可能彻底消失，而只能减少其发生和给予最大限度的控制和救治。其中重型颅脑损伤(severetraumaticbraininjury，STBI)的致残、致死率极高使其成为目前神经外科救治的重点和难点。患者病情危重，昏迷时间长，由此给家庭带来极大的心理以及经济负担，而且维持昏迷患者的生命也需要耗费大量的社会资源，因此，对这部分患者的预后进行评估或预测，对于临床治疗方案的制定有重要意义，并且，在我国目前卫生资源有限且分布不均的情况下，早期预测这部分患者的预后有很高的现实意义。
　　 目前，对重型颅脑损伤昏迷患者的预后评估在国内外都进行了大量的研究，并且成果显著，其研究主要涵盖了以下几个方面:神经行为学与脑干反射、影像学表现、生理生化改变以及神经电生理学检测。神经电生理学检测由于具有安全、稳定、重复性强、能实时动态监测，并且不受意识的控制和药物、麻醉及生理生化变化影响等优点，因而广泛应用于临床，在病情、预后评估等方面发挥了良好的作用，为临床诊疗提供可靠的客观依据。目前，临床上广泛应用的神经电生理检测有脑电图、脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokedpotential，BAEP)和体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential，SEP)。影像学检查(如:头颅CT、MRI)是目前颅脑损伤后临床上最常用的辅助检查，能从形态、结构上对颅脑损伤程度进行直接评估，为预后作出判断。因此，鉴于目前头颅CT检查的普及，大多数乡镇级医院都配备CT机，并且也可以为临床医师判断病情、制订治疗方案及评估预后提供了客观的参考信息，本研究采用BAEP和头颅CT检查对重型颅脑损伤昏迷患者的预后进行评估，进一步探讨其对重型颅脑损伤昏迷患者预后判断的意义，便于临床参考，尤其是基层医院。
　　 [目的]
　　 本研究通过对重型颅脑损伤昏迷患者的BAEP以及头颅CT中脑形态等临床资料进行研究分析，旨在探讨BAEP、头颅CT中脑形态与重型颅脑损伤昏迷患者预后的关系，为临床应用提供依据。
　　 [研究对象和方法]
　　 1.一般资料
　　 1.1临床资料:收集2010年6月至2011年9月南方医科大学附属花都医院神经外科收治的重型颅脑损伤昏迷患者47例，其中男33例，女14例;年龄5～59岁，平均年龄37.09±11.73岁;所有患者均于伤后24h内入院，入院时格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分≤8分，其中GCS评分为3～5分16例，6～8分31例;住院时间平均为62.40±8.87天(2～173天)
　　 1.2病例纳入标准:①均于伤后24小时内入院的患者;②患者入院时均为昏迷状态，格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分≤8分;③患者入院时均行头颅CT检查;④患者入院时颅脑损伤分型为重型者;⑤年龄为5～60岁的患者。
　　 1.3病例排除标准:①入院时患者怀疑有颅底骨折、听神经损伤或者是住院后经检查证实者;②既往有颅脑外伤史、脑血管意外史、颅内占位病史以及颅内感染病史者;③既往有精神病史或吸毒、长期嗜酒史者;④既往有听力障碍史者;⑤既往有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全病史者;⑥随访期内放弃治疗者。
　　 2.研究方法
　　 2.1准确测量昏迷患者入院时头颅CT中脑水平前后径与横径的值，并计算其比值，并于入院早期(≤3d)随机时间行床边BAEP检查;伤后1～2周复查头颅CT并检测BAEP。
　　 2.2将患者入院时测量的中脑水平前后径与横径的比值分为两组:(1)0.9～1.1，(2)＞1.1或＜0.9;随访结束时，患者的预后按照格拉斯哥预后分级(GlasgowoutcomescaleGOS)评分分为两组:预后良好组(GOS评分4-5分，即预后良好和轻度残疾);预后不良组(GOS评分1-3分，即重度残疾、植物生存状态和死亡)。通过统计分析，探讨重型颅脑损伤昏迷患者入院时头颅CT中脑水平前后径与横径的比值与预后的关系。
　　 2.3所有患者均于入院早期(≤3d)随机时间行床边BAEP检查，结果参照潘映辐正常值对照分析，按照Greenberg分级标准分为4级:(1)正常（Ⅰ级）:各波PL与IPL均正常。(2)轻度异常（Ⅱ级）:Ⅲ、Ⅴ波PL延长，波幅比Ⅴ/Ⅰ＜(0).5，各波分化好。(3)重度异常(Ⅲ级):波形异常，Ⅴ波难认或消失。(4)波形缺失（Ⅳ级），仅有Ⅰ波或各波均消失，通过统计分析，探讨重型颅脑损伤昏迷患者伤后早期BAEP分级与GOS评分的相关性。
　　 2.4于伤后1-2周时复查BAEP，与入院早期(≤3d)比较，分析重型颅脑损伤昏迷患者在创伤早期和伤后1-2周时的BAEP动态改变与其病情转归的关系。
　　 2.5将BAEP与头颅CT中脑前后径与横径比值两者联合，分为三组:第一组:BAEPⅠ、Ⅱ级且中脑前后径与横径比值为0.9～1.1;第二组:BAEPⅢ、Ⅳ级且中脑前后径与横径比值＞1.1或＜0.9;第三组BAEPⅠ、Ⅱ级且中脑前后径与横径比值＞1.1或＜0.9/BAEPⅢ、Ⅳ级且中脑前后径与横径比值为0.9～1.1。研究BAEP与头颅CT检查联合应用在重型颅脑损伤昏迷患者预后评估中的作用。
　　 2.6分别计算BAEP、头颅CT中脑前后径与横径的比值以及两者联合对预后评估的价值，用敏感度（预测预后不良的准确性）、特异度（预测预后良好的准确性）表示。敏感度(sensitivitypositive，SE)又称真阳性率，是实际患病且被试验诊断为患者的概率;特异度（specificitypositive，SP）又称真阴性率，是实际未患病而被试验诊断为非患者的概率。
　　 计算方法:真阴性(truenegative，TN):指标较良好而预后良好的病人;假阴性(falsenegative，FN):指标较良好而预后不良的病人;真阳性(truepositive，Tp):指标不良而预后不良的病人;假阳性(falsepositive，Fp):指标不良而预后良好的病人;SE=[指标不良而预后不良的病人/（指标不良而预后不良的病人+指标良好而预后不良的病人）]×100％;SP=[指标良好而预后良好的病人/（指标良好而预后良好的病人+指标不良而预后良好的病人）]×100％。
　　 3.统计学方法
　　 采用SPSS13.0统计学软件对所有资料进行数据分析。双变量等级资料相关性分析采用Spearman相关分析;计数资料用率描述，采用卡方(x2)检验。BAEP以及头颅CT对预后评估价值用敏感（预测预后不良的准确性）和特异度（预测预后良好的准确性）表示。检验水准α=0.05，设定P＜0.05表示差异有统计学意义。
　　 [结果]
　　 1.两组头颅CT中脑水平前后径与横径的比值对昏迷患者的预后良好率相比较，经四格表资料的x2验检，差异有统计学意义(x2=7.521，P=0.006)。
　　 2.47例昏迷患者早期BAEP分级与GOS评分的呈负相关性(Spearman相关系数r=-0.755，P=0.000)。
　　 3.44例昏迷患者BAEP动态改变的预后良好率相比较，经R×C表资料的x2检验，差异有统计学意义(x2=14.941，P=0.001)。
　　 4.BAEP与头颅CT中脑前后径与横径的比值联合分为三组，经R×C表资料的x2检验，三组患者的预后良好率比较，差异有统计学意义(x2=13.787，P=0.001)。
　　 5.首次BAEP与头颅CT中脑前后径与横径的比值联合应用检测重型颅脑损伤昏迷患者预后的敏感度、特异度分别为73.7％、82.6％，第2次BAEP与头颅CT中脑前后径与横径的比值联合应用检测重型颅脑损伤昏迷患者预后的敏感度、特异度分别为88.2％、100.0％。
　　 [结论]
　　 1.BAEP及中脑形态与重型颅脑损伤昏迷患者的预后有相关性，可应用其对患者的预后进行有效评估。
　　 2.对重型颅脑损伤昏迷患者进行BAEP动态检测是评估其预后的一种敏感而有效的方法。
　　 3.BAEP与头颅CT中脑形态联合应用可以有效地对重型颅脑损伤昏迷患者的预后进行评估。

目录

摘要

前言

资料与方法

1．一般资料

2．研究方法

3．相关仪器以及设备

4．检查方法

5．观察指标获取以及判断标准

6．BAEP及CT中脑前后径与横径比值动态改变

7．GCS评分

8．随访及预后判定

9．统计学方法

结果

1．患者头颅CT中脑水平前后径与横径的比值与预后的关系

2．患者入院早期BAEP分级与GOS评分的相关性分析

3．患者BAEP的动态改变与预后的关系

4．患者BAEP联合头颅CT检查结果与预后的关系

5．患者本次实验检查结果对预后评估的价值

讨论

一．重型颅脑损伤患者昏迷的机理

二．脑干听觉诱发电位(BAEP)对昏迷患者的预后评估

三．头颅CT中脑前后径与横径的比值与预后的关系

四．伤后早期BAEP分级与GOS评分的相关性

五．BAEP的动态改变与预后的关系

六．BAEP联合头颅CT检查结果与预后的关系

七．存在的缺陷

结论

附图

参考文献

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