卵泡晚期均质子宫内膜的超微结构及其容受性研究

摘要

胚胎着床过程受多个因素的影响，但最主要的两个因素是胚胎质量和子宫环境。通常，对于接受体外受精-胚胎移植助孕治疗的患者，评价胚胎质量的主要方法是胚胎的形态学评分，而子宫环境常用超声检查进行评价，其中子宫内膜厚度和形态是评价子宫内膜容受性的重要指标。尽管超声扫描是目前评价子宫内膜容受性最常用的方法，但是超声下子宫内膜的厚度及其形态对评价子宫内膜容受性的价值多年来存在争议。许多研究表明子宫内膜的厚度同临床妊娠率有很大的相关性，但也有研究认为两者之间没有关系。同样，有学者指出低回声三线征子宫内膜比均质回声内膜的妊娠率明显提高，然而，也有学者认为子宫内膜的超声形态不能作为预测胚胎着床的有效指标。
　　 均质子宫内膜的形成机制尚不清楚，可能与子宫内膜组织的水份及黏多糖含量改变有关，其变化受性激素的调节。当胚胎到达子宫腔时，子宫内膜及胚胎发生一系列的改变，其中包括由子宫及胚胎产生分泌的细胞因子、生长因子和粘附因子等等，这些生物因子的产生使子宫内膜具有容受性。白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor LIF)、整合素αvβ3(integrin αvβ3)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9 MMP9)及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor VEGF)是与子宫内膜容受性相关的主要因子，它们的分泌水平及分布情况常被用来评价子宫内膜的容受性。此外，内膜表面超微结构的变化，特别是胞饮突的形成，在胚囊着床过程中起重要作用，被认为是子宫内膜容受性的标志。本组研究的目的，是通过对卵泡晚期均质子宫内膜患者在黄体中期内膜的超微结构的观察和多个细胞因子的表达研究，剖析卵泡晚期均质内膜的病理变化特征及其对黄体中期内膜容受性的影响，澄清卵泡晚期均质内膜患者黄体中期的内膜容受性，为不孕症临床对卵泡晚期均质内膜患者的治疗和处理提供依据。
　　 第一部分：卵泡晚期均质回声子宫内膜的超微结构研究
　　 目的:
　　 探讨卵泡晚期经阴道超声下均质回声子宫内膜的超微结构变化及其容受性。
　　 资料与方法:从2010年9月至2011年11月，在深圳市妇幼保健院不孕门诊收集卵泡晚期超声下均质子宫内膜妇女14例（实验组），三线征回声内膜妇女14例（对照组）。采用经阴道超声检测排卵，当优势卵泡直径达14mm时，每日尿试纸法监测LH峰并测量卵泡大小至排卵，LH峰出现日或者卵泡平均直径≧18mm时，子宫内膜超声类型按Gonenand Casper等描述的标准进行分类:均质回声内膜为超声下均质回声，无官腔中线回声;三线征内膜为中央有强回声线，其与两侧内膜基底层之间为低回声。全部病例均在单一月经周期内采用子宫内膜取样器采集内膜组织两次，第一次在卵泡晚期（卵泡直径大于18mm或者排卵前出现LH峰时）从子宫腔前壁吸取，第二次于排卵后7天（黄体中期）从子宫腔后壁吸取。将吸取的内膜组织放入4℃生理盐水中快速洗去血污，并用干纱块吸去水分,同时抽血测定血清E2和孕酮水平。每次获取的内膜标本分为三份:一份用于病理检查，组织放入4％甲醛固定液中固定;另一份用于扫描电镜观察，组织放入2.5％戊二醛固定液中固定;第三份用于透射电镜观察，组织放入2％多聚甲醛-2.5％戊二醛/0.1M二甲砷酸钠缓冲液（2.5％的砷酸戊二醛）内保存。比较两组患者卵泡晚期及黄体中期子宫内膜增生与分泌情况、胞饮突形态及数量和子宫内膜超微结构变化。
　　 结果:
　　 1、两组患者的一般情况和性激素水平比较
　　 两组患者的平均年龄、不孕年限、基础性激素水平、卵泡晚期LH和E2水平以及黄体中期的E2、黄体酮水平均无显著性差异。实验组的平均月经周期（31.3±3.4）d较对照组的(27.9±2.6)d长(P=0.006)，两组的黄体期天数无显著性差异。
　　 2、两组标本的光镜下观察
　　 卵泡晚期，实验组同步发育（增生晚期）内膜6例(42.9％，6/14);不同步（非增生晚期）内膜8例(57.1％，8/14)，其中增生早期2例，增生中期6例。对照组同步发育（增生晚期）内膜9例(64.3％，9/14)，增生中期5例(35.7％，5/14)，两组比较，实验组内膜发育同步性低于对照组，但其差异无统计学意义。实验组内膜水肿不明显，对照组内膜间质高度水肿。
　　 黄体中期，实验组4例为同步（分泌中期）内膜(28.6％，4/14)，10例不同步，（分泌早期）(71.4％，7/14)，其中2例可见增生期内膜。对照组同步（分泌中期）内膜11例(78.6％，11/14)，分泌早期3例(21.4％，3/14);两组比较，内膜分泌反应的同步性有显著性差异(P=0.021)。
　　 3、两组标本的扫描电镜观察
　　 实验组胞饮突发育不同步，同一标本中可同时出现发育期、完全发育期及退缩期的胞饮突，卵泡晚期标本中处于发育期的胞饮突较对照组显著增多（P=0.018），胞饮突的丰富程度，特别是发育期胞饮突高于对照组(P=0.011);而黄体中期完全发育的胞饮突较对照组显著减少(P=0.008)，胞饮突的丰富程度也显著低于对照组(P=0.027)。
　　 4、两组标本的透射电镜观察
　　 实验组内膜的水肿及泡状线粒体多于对照组，线粒体数量、粗面内质网、滑面内质网、高尔基体及核糖体少于对照组。实验组内膜胞质中有中等量核糖体，偶见小片状沉积，内质网较常呈扩张及液泡化状态，线粒体内质网伴随体少见;对照组内膜胞质中有丰富的核糖体，常见片状沉积，线粒体内质网伴随体常见。
　　 结论：
　　 卵泡晚期内膜间质高度水肿，细胞间距加大可能是超声下内膜三线征的组织结构基础，而均质内膜间质水肿缺乏，细胞致密是导致均质形态的可能原因。均质内膜患者黄体中期完全发育胞饮突和胞饮突丰富程度均低于三线征内膜，因而具有不良的内膜容受性。透射电镜下，均质内膜患者卵泡晚期和黄体中期内膜异常线粒体率均显著高于对照组，显示细胞能量代谢障碍，导致内膜容受性不良。
　　 第二部分：卵泡晚期均质子宫内膜容受性生化标记因子的表达分析
　　 目的:
　　 探讨卵泡晚期经阴道超声下均质回声子宫内膜容受性生化标记因子的表达与内膜容受性的关系。
　　 资料与方法:
　　 研究对象同第一部分。将两组卵泡晚期及黄体中期子宫内膜标本采集后放入4％甲醛固定液中。标本处理、包埋、切片与光镜观察标本相同，采用免疫组化方法比较两组标本LIF、整合素αvβ3、MMP9及VEGF的表达水平。
　　 结果：
　　 1、两组内膜的LIF、VEGF、MMP9和整合素αvβ3表达情况卵泡晚期:实验组子宫内膜腺体平均VEGF表达量为0.96±0.37，低于对照组的1.39±0.46，差异有显著性(P=0.010);两组间内膜间质VEGF表达及间质及腺体LIF、整合素αv、整合素β3和MMP9的表达比较，差异无统计学意义。
　　 黄体中期:实验组子宫内膜腺体平均LIF表达量为2.59±0.61，对照组为1.58±0.99，两组间差异有显著性(P=0.003);实验组子宫内膜腺体整合素αv、β3平均表达量分别为1.85±0.72和1.92±0.91，均显著低于对照组的2.60±0.73和2.83±0.57，差异有统计学意义(P=0.011，P=0.004);而内膜腺体VEGF、MMP9和间质VEGF、LIF、整合素αv、整合素β3、MMP9的表达比较，两组间差异无显著性。
　　 2、实验组卵泡晚期与对照组黄体中期内膜的LIF、VEGF、MMP9和整合素αvβ3表达比较
　　 实验组卵泡晚期内膜腺体LIF、整合素αv、β3、VEGF和MMP9表达量均显著低于对照组黄体中期腺体的表达量（P＜0.01），其间质LIF、整合素αv、β3表达量也显著低于对照组黄体中期相应各项的表达量(P＜0.05)，实验组卵泡晚期和对照组黄体中期内膜间质VEGF和MMP9的表达差异无显著性。
　　 结论：
　　 卵泡晚期均质内膜的VEGF表达低于同期的三线征内膜;黄体中期均质内膜容受性标志物LIF、整合素αvβ3的表达水平均低于三线征。表明卵泡晚期均质内膜患者子宫内膜容受性低下，卵泡晚期超声检查内膜形态是一种评估子宫内膜容受性的有效方法。
　　 第三部分：血雌、孕激素水平、胞饮突和内膜容受性生化标记因子表达相互关系的探讨
　　 目的:
　　 探讨卵泡晚期均质子宫内膜患者血雌、孕激素水平、胞饮突形态、数量和内膜容受性生化标记因子表达的相互关系。
　　 资料与方法:
　　 对第一、第二部分研究的结果进行相关分析。
　　 结果:
　　 血清雌二醇水平同胞饮突的发育形态和数量不存在相关性，血清孕激素同胞饮突的发育形态也无相关关系，血清孕激素同胞饮数量呈正相关关系。孕激素同子宫内膜腺体LIF、MMP9、整合素αv、整合素β3、VEGF水平表达量均呈正相关关系，孕激素同子宫内膜间质LIF、整合素β3水平表达量均呈正相关关系，孕激素水平同子宫内膜间质的MMP9、整合素αv、VEGF表达无相关关系。雌二醇水平同子宫内膜腺体及间质的LIF、MMP9、整合素αv、整合素β3、VEGF表达均无相关关系。腺体LIF、整合素β3、VEGF的表达与子宫内膜胞饮突发育的形态和数量成正相关关系，间质整合素β3的表达与子宫内膜胞饮突发育的形态和数量成正相关关系表，腺体及间质的整合素αv表达与胞饮突发育的数量成正相关。
　　 结论:血清孕激素水平与子宫内膜胞饮突数量、LIF、整合素αv、β3、VEGF均呈正相关相关性，孕酮对子宫内膜容受性的建立必不可少。胞饮突同LIF、整合素αvβ3存在相关关系。

目录

摘要

第一部分 卵泡晚期均质回声子宫内膜的超微结构研究

1 前言

2 资料与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

参考文献

第二部分 卵泡晚期均质子宫内膜容受性生化标记因子的表达分析

1 前言

2 资料与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

参考文献

第三部分 血雌、孕激素、胞饮突和内膜容受性生化标记因子表达相互关系的探讨

1 前言

2 资料与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

参考文献

本文总结

缩略语表

攻读学位期间成果

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