口服避孕药对高FSH不孕患者子宫内膜容受性的影响

摘要

卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)是脑垂体分泌的一类肽类激素，受到下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)、卵巢分泌的雌孕激素及其他内分泌、旁分泌和自分泌的各种因素的复杂调节。生理状况下，育龄妇女血清FSH随月经周期而波动，年龄的增长是FSH水平升高的主要因素。女性40岁以后，由于卵泡数量的逐月减少，卵泡发育和排卵功能的逐渐下降，卵巢分泌的类固醇激素水平下降，对脑及下丘脑的负反馈作用不足，导致血清FSH水平的上升，属于生理现象。然而，有些妇女在40岁之前就出现了基础FSH水平升高现象。暴露在高水平促性腺激素下的卵巢发生FSH和LH受体的降调节，进一步降低了卵巢对垂体促性腺激素的反应性，表现为卵泡发育的速度异常，月经周期缩短，有的患者在周期第10天甚至更早就发生了排卵，临床妊娠率低，流产率高[1]。本院生殖中心535例宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)患者中，基础FSH升高的不孕患者妊娠率为12.6％，低于基础FSH正常的患者;基础FSH升高的不孕患者流产率为54.5％，显著高于基础FSH正常的患者。这种低妊娠率、高流产率是由于高FSH患者的卵子质量下降，还是高FSH状态导致了子宫内膜容受性的异常，目前其机理尚不清楚。有学者认为高FSH可导致卵子质量下降，从而导致胚胎非整倍体率明显增加[2-3]。然而有学者研究认为体外受精(in vitro fertilization，IVF)周期基础FSH升高只反应了卵巢的储备功能下降，获卵数少，并不能反应卵子质量的下降[4，19]。关于高FSH水平对子宫内膜容受性的影响则未见有文献报道。治疗高FSH的常用方法是口服避孕药（oral contraceptive pills，OCP），此类药物中包含有雌激素(estrogen，E)和孕激素(progesterone，P)成分，可以负反馈抑制垂体释放FSH，从而降低血FSH水平，解除高FSH对卵巢受体的降调节，使卵巢恢复对FSH的反应性。但根据我们临床实际观察和文献报道，虽然激素替代疗法使接受赠卵的卵巢功能衰退患者恢复了内膜容受性，但在非赠卵的高FSH不孕患者，口服避孕药抑制FSH的临床疗效不稳定[4-8]。口服避孕药治疗对子宫内膜容受性的影响也不清楚。本研究的目的是通过免疫组化和扫描电镜观察，研究血清FSH水平升高的不孕患者种植窗期子宫内膜多个生化因子的表达情况和内膜表面的超微结构变化，弄清楚口服避孕药治疗前后子宫内膜发育的同步性及其容受性的变化，从分子生物学和内膜的超微结构双重角度了解口服避孕药治疗对高FSH患者子宫内膜容受性的影响，为临床使用口服避孕药治疗高FSH不孕患者提供治疗决策和依据。本研究分为三个部分：
　　 第一部分：口服避孕药治疗对高FSH不孕患者子宫内膜发育同步性的影响。
　　 目的：观察口服避孕药治疗前后高FSH不孕患者子宫内膜发育的同步性。
　　 方法：从2011年12月至2012年8月，在本院生殖健康科就诊的不孕患者中，选择连续两周期月经第3天血清FSH水平＞10 IU/L的女性患者15名。病例纳入标准:年龄＜40岁;月经周期基本正常;研究前3个月内无激素使用史及宫腔操作史;无宫内节育器。病例排除标准:多囊卵巢综合征、排卵异常、宫腔粘连或疤痕、宫腔积液、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症或子宫肌腺症及既往有血栓病史者。从月经周期第8天开始，采用经阴道超声监测卵泡生长，当优势卵泡直径达14mm时，每天测卵泡大小及尿试纸法监测LH峰预测排卵。排卵后7天取子宫内膜标本（治疗前组，组1），下周期月经第5天开始服用口服避孕药（妈富隆），1片/天，连服21天，共3个周期。停药后第一个自然周期排卵后7天再次取子宫内膜标本（治疗后组，组2）。每次吸取的内膜组织放入4℃生理盐水中快速洗去血污，并用干纱块吸去水分，分为两份:一份用于病理检查及免疫组化检查，组织放入4％甲醛固定液中固定;另一份用于扫描电镜观察，组织放入2.5％戊二醛固定液中固定。同时抽血测定血清雌二醇(estradiol，E2)和孕酮水平。
　　 结果：⑴口服避孕药治疗前后基础FSH、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇、孕酮、睾酮(testosterone，T)、泌乳素(prolactin，PRL)水平无显著差异(P＞0.05)。两组黄体中期雌二醇、孕酮水平也无统计学差异（P＞0.05）。治疗后卵泡期天数为15.53±4.05天，长于治疗前的13.26±1.23天，差异有统计学意义（P＜0.05）。⑵治疗前组15例标本中，9例显示为分泌中期子宫内膜，其余6例中，4例为增生反应子宫内膜，2例呈增生-分泌反应子宫内膜，黄体中期子宫内膜的同步化率为60％(9/15);治疗后组的15例标本均为分泌中期反应子宫内膜，黄体中期子宫内膜发育的同步化率为100％(15/15)。两组黄体中期子宫内膜发育的同步率有显著性差异（P＜0.05）。
　　 结论：高FSH不孕患者卵泡期缩短，黄体中期子宫内膜同步性转化率低，子宫内膜发育不同步，内膜容受性低下，不利于胚胎种植，这可能是高FSH患者临床妊娠率低下，流产率升高的原因之一。口服避孕药治疗能提高其黄体中期子宫内膜的同步转化率，改善子宫内膜容受性。
　　 第二部分：口服避孕药治疗对高FSH不孕患者子宫内膜超微结构的影响。
　　 目的：探讨口服避孕药治疗对血基础FSH水平升高的不孕妇女子宫内膜超微结构的影响。
　　 方法：研究对象、B超监测排卵、标本采集同第一部分。将两组黄体中期子宫内膜标本放入2.5％戊二醛固定液中固定，扫描电镜观察，比较口服避孕药治疗前后患者黄体中期子宫内膜胞饮突形态及数量变化。每张片观察3个视野，子宫内膜表面胞饮突的数量以胞饮突覆盖面积的比例表示，分为丰富(＞50％)、中等(20％-50％)和少量(＜20％)3种。胞饮突的形态分为发育期、成熟期（完全发育）、退缩期。未见胞饮突发育者为阴性。
　　 结果：⑴治疗前后胞饮突发育的形态观察和比较:治疗前组发育期+退缩期胞饮突和完全发育胞饮突的视野分别为29(64.4％)、16(35.6％)个，同一样本中可同时出现发育期、完全发育期及退缩期的胞饮突;而治疗后组发育期+退缩期胞饮突、完全发育胞饮突的视野分别为19(42.2％)、26(57.8％)个，两组胞饮突形态比较，治疗后组成熟（完全发育）胞饮突率显著高于治疗前组，差异有显著性(P＜0.05)。⑵治疗前后胞饮突发育的数量比较:治疗前组中等胞饮突和丰富胞饮突的视野分别为7(15.6％)、38(84.4％)个，治疗后组中等胞饮突的视野共3(6.7％)个，丰富胞饮突视野42(93.3％)个，两组比较，胞饮突丰富程度无显著性差异(P＞0.05)。
　　 结论：高FSH不孕患者黄体中期子宫内膜胞饮突完全发育率低，口服避孕药治疗能提高黄体中期子宫内膜胞饮突完全发育率，因而提高种植窗期子宫内膜的容受性。
　　 第三部分：口服避孕药对高FSH不孕患者子宫内膜容受性标记因子表达的影响。
　　 目的：探讨口服避孕药治疗对血基础FSH水平升高的不孕妇女子宫内膜容受性生化标记因子表达的影响。
　　 方法：研究对象、B超监测排卵、标本收集同第一部分。将采集后的两组黄体中期子宫内膜标本放入4％甲醛固定液中，标本处理、包埋、切片与光镜观察标本相同，采用免疫组化方法比较两组标本白血病抑制因子(leukaemia inhibitory factor，LIF)、整合素β3(integrinβ3)、基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase9，MMP-9)及血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达水平。
　　 结果：⑴LIF表达量比较:治疗前子宫内膜腺体平均LIF表达量为1.91±0.46，治疗后为2.41±0.50，两组间差异有显著性(P＜0.05);⑵整合素β3表达量比较:治疗前子宫内膜腺体整合素β3平均表达量为2.10±0.26，低于治疗后的2.39±0.41，差异有统计学意义（P＜0.05）;⑶VEGF、MMP-9表达量比较:子宫内膜腺体平均VEGF、MMP-9表达量治疗前分别为2.47±0.52和3.04±0.96，治疗后分别为2.20±0.37和2.88±0.97，两组比较，其差异均无统计学意义(P＞0.05， P＞0.05)。
　　 结论：高FSH不孕患者经口服避孕药治疗后，内膜容受性因子LIF、整合素β3表达水平增加，子宫内膜容受性得到了改善。

目录

摘要

第一部分 口服避孕药对高FSH不孕患者子宫内膜发育同步性的影响

1 前言

2 资料与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

参考文献

第二部分 口服避孕药治疗对高FSH不孕患者子宫内膜超微结构的影响

1 前言

2 资料与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

参考文献

第三部分 口服避孕药治疗对高FSH不孕患者子宫内膜容受性标记因子表达的影响

1 前言

2 资料与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

参考文献

本文总结

缩略语表

攻读学位期间成果

致谢

声明

综述 口服避孕药治疗高FSH不孕的文献综述