宫内感染诊断及其与新生儿缺氧缺血性脑病的相关性分析

摘要

近年来，宫内感染与早产发生的密切关系日益受到重视。许多资料证实产前感染与早产发生相关密切。宫内感染是指孕妇受病原体感染后所引起的胎儿感染。妊娠期由于母亲对外源性组织抗原----半同种胎儿“移植物”耐受，致血液中免疫球蛋白水平改变，多形核白细胞的趋化性和黏附性自妊娠中期被抑制，同时可能还有细胞免疫的改变，造成孕妇和胎儿易受多种病原菌感染和感染性疾病的侵袭，形成宫内感染[1]。宫内感染可以引起一系列不良后果，其危害程度与宫内感染的发生时间、致病微生物的种类以及感染时的母体状况等因素有关。一般认为感染发生在孕早期多造成流产、婴儿先天性畸形等:而发生在孕晚期的感染多导致早产、胎膜早破、新生儿感染等不良后果[2]。缺氧缺血性脑病(Hypoxia-ischemia Encephalopathy，HIE)是指围产期缺氧缺血所致的脑损伤，是导致新生儿死亡和发生后遗症的重要原因之一。由于新生儿脑发育未成熟，代偿能力较差，易受到各种因素的损伤，尤其是缺氧缺血、感染等因素。有文献报道[3]，在动物实验中，宫内感染与缺氧均可导致胎鼠脑损伤，宫内感染及缺氧同时存在时能加重两者分别单独作用时的脑损伤程度。诸多流行病学研究表明，绒毛膜羊膜炎是神经学异常和脑瘫发生的重要原因之一，其发生机制可能涉及巨噬细胞活化和炎症因子前体的改变。宫内感染可致细胞因子（肿瘤坏死因子、白细胞介素等）合成和释放增加，来自子宫和胎盘的细胞因子可刺激胎儿脑神经胶质细胞（主要为小胶质细胞和星形胶质细胞）产生大量炎症相关性细胞因子，两部分细胞因子共同作用，致使神经胶质细胞增生[4]。神经胶质细胞具有维持神经系统的稳定的重要作用，神经系统遭受损伤时，神经胶质反应性增生，重建这种自身稳定。神经胶质细胞破坏和或胶质细胞大量增生填充神经元坏死留下的空缺，势必影响神经系统功能，严重时可导致脑瘫发生[5]。早产儿脑白质损伤的发生机制尚不清楚。研究表明，宫内感染与早产儿脑白质损伤有密切关系。宫内感染是早产发生的一个重要因素，细胞因子参与宫内感染，导致早产的发生，并通过激活脑白质组织中的星形胶质细胞、小胶质细胞、少突胶质细胞以及影响它们的免疫学功能，引起脑白质组织的病理生理改变，导致早产儿脑白质损伤的发生[6]。宫内感染与神经系统损伤密切相关。近年来，胎盘病理检查，了解有无绒毛膜羊膜炎已逐渐受到重视，其对诊断新生儿宫内感染，指导生后早期治疗有重要作用。本研究通过回顾性分析在我院产科分娩，行胎盘病理检查的新生儿临床资料，对比有绒毛膜羊膜炎与无绒毛膜羊膜炎两组患儿脑损伤发生率的差异。探讨宫内感染与新生儿脑损伤的相关性，了解单独宫内感染是否会导致脑损伤，宫内感染合并缺氧时是否会增加脑损伤的发生，以及探讨新生儿宫内感染的早期诊断指标，即CRP在判断新生儿宫内感染中的应用价值。
　　 目的：探讨有宫内感染新生儿生后第1天及第3天CRP的相关性，评估生后C-反应蛋白(CRP)监测在新生儿宫内感染诊断中的应用价值，并探讨宫内感染与新生儿脑损伤的相关性。
　　 方法：系统回顾性分析2007年1月至2011年12月在本院产科分娩，行胎盘病理检查，且新生儿转入新生儿科的病例。将胎盘病理诊断为绒毛膜炎、胎膜炎、羊膜炎或绒毛膜羊膜炎的新生儿分为感染组，胎盘病理检查无炎症的新生儿分为非感染组。分别收集两组相关信息，包括胎龄、体重、胎心情况、羊水情况、生后Apgar评分情况、生后第1天及第3天CRP、血常规检查结果及头颅影像学检查。对两组新生儿早产率、头颅B超、头颅MRI检查及两组CRP、白细胞及同组间第1天及第3天CRP进行对比、生后不同时间CRP与胎龄及体重有无相关性进行分析。所有数据经统计学分析软件SPSS13.0进行处理，所测数据均以均数±标准差（(X)±S）表示;计数资料用x2检验，当样本数n≥40且所有的理论频数T≥5时，用Pearson Chi-Square检验，当样本数n≥40，但有1≤T＜5时，用Fish er确切概率检验[7]。计量资料用t检验。两组早产率对比、头颅B超及头颅MRI检查结果阳性率进行对比、无围生期缺氧病史（胎心、羊水正常，生后1分钟Apgar≥8分，无倒扣分）及有围生期缺氧病史（胎心有增快或减慢和/或羊水Ⅲ度、和/或生后1分钟及Apgar≤7分）的两组患儿头颅B超及头颅MRI检查结果分别进行对比、均使用x2检验;头颅MRI检查结果与患儿出生情况（胎龄、体重、胎心、羊水、生后1分钟及5分钟Apgar评分）使用二分类Logistic回归模型进行分析;两组组内生后第1天及第3天CRP对比，使用配对t检验;两组间生后第1天及生后第3天CRP分别进行对比、两组血常规白细胞总数对比，均使用独立样本t检验;患儿CRP与胎龄及体重的相关性分析，采用双变量相关分析;以上均取P＜0.05表示差异有统计学意义。
　　 结果：⑴2007年1月至2011年12月在我院产科分娩并行胎盘病理检查一共有2026例，其中胎盘病理诊断为胎膜炎、羊膜炎、绒毛膜炎及绒毛膜羊膜炎的病例有658例，占总送检胎盘的32.5％，胎盘病理诊断无炎症的病例一共有1368例。在胎盘有炎症的新生儿中，转入我科的有350例。胎盘病理检查无炎症的例数多，工作量大，同时为了两组病例数相当，参照《医学统计学》随机数字表，采用简单随机抽样方法，抽取了658例，其中转入我院新生儿科的有271例。该研究总病例数有621份病例，感染组350例，非感染组271例。感染组早产儿有196例，早产率为56％，非感染组早产的有99例，早产率为36.5％。感染组早产率较非感染组高(P=0.000)，出生平均体重感染组较非感染组低(P=0.000)。⑵行头颅B超175例，正常138例，提示HIE的有37例。行头颅CT检查的有7例，正常有3例，提示HIE的有4例。行头颅MRI检查有117例，正常有48例，提示HIE有64例，早产儿脑改变为5例。头颅B超与MRI检查结果对比有差异，MRI检查出HIE的阳性率较头颅B超高。⑶无围生期缺氧病史患儿，行头颅MRI检查一共有43例，非感染组的有16例，感染组有27例。两组患儿头颅B超及头颅MRI检查结果分别进行对比无统计学意义（头颅MRI，P=0.907，头颅B超，P=0.652）。⑷均有围生期缺氧病史患儿，行头颅MRI检查一共有81，非感染组的有36例，感染组有45例。均有宫内窘迫的患儿，感染组与非感染头颅MRI检查结果有差异，感染与头颅MRI提示有脑损伤显著相关(P=0.039，OR，2.750，95％的可信区间为1.086～6.964)。⑸头颅MRI检查结果与患儿出生情况（胎龄、体重、胎心、羊水、生后1分钟及5分钟Apgar评分）使用二分类Logistic回归模型进行分析显示，头颅MRI提示的脑损伤与5分钟Apgar评分有关，为保护因子。⑹生后第1天行CRP检查的有479例，其中感染组（胎盘病理检查阳性）294例，非感染组（胎盘病理检查阴性）185例;生后第3天有复查CRP的261例，感染组178例，非感染组83例。感染组与非感染组患儿生后第1天CRP有统计学差异(P=0.0017)，生后第3天CRP无统计学差异(P=0.984);感染组中生后第1天及第3天CRP有统计学差异(P=0.02)，非感染组有统计学差异(P=0.003);新生儿生后第1天CRP与胎龄不相关(P=0.569，r=0.021)，与体重不相关(P=0.379，r=0.029)，生后第3天CRP与胎龄呈正相关(r=0.170，P=0.000)，与体重呈正相关(r=0.164，P=0.000)，但相关关系不密切（相关性系数均小于0.5）。
　　 结论：宫内感染可导致早产。本次病例分析感染组早产率较非感染组高，与文献报道一致。新生儿颅内病变最常用影像学检测手段是头颅B超及MRI，两者各有优势与不足。本次病例分析中显示头颅MRI诊断新生儿脑损伤阳性率较头颅B超高，不同的技术人员行头颅B超结果可能存在一定差异性，头颅MRI检查较客观，准确性高;头颅CT检查例数少，未进行比较，且头颅CT辐射强，在新生儿不适合进行，影像学诊断脑损伤应该以头颅MRI为主。围生期无缺氧病史的两组患儿头颅MRI检查结果对比无统计学意义，均有缺氧病史的两组患儿头颅MRI检查结果对比有差异，提示感染与新生儿脑损伤显著相关(P=0.039，OR，2.750，95％的可信区间为1.086～6.964)可信区间不包含1，说明感染是新生儿脑损伤的一个危险因素，本资料显示单纯宫内感染不会增加脑损伤的发生率，但在有缺氧病史的患儿，同时伴有的宫内感染是其发生脑损伤的一个重要危险因素。头颅MRI与患儿一般情况相关性分析示头生后颅MRI提示有脑损伤与5分钟Apgar有关，说明有缺氧病史的患儿是否出现脑损伤与生后5分钟内的复苏效果有密切的关系。在新生儿宫内感染的早期诊断中，有明确宫内感染病史的患儿，生后第1天行CRP检查，多数未升高，多于生后3天复查时升高。CRP的合成在炎症或急性组织损伤后4-6小时内迅速增加，36-50小时内达高峰，所以，对怀疑有宫内感染患儿，入院后立即行CRP检查，无明显升高者，建议生后2-3天复查CRP，或是行降钙素原或白介素检查，综合判断对感染的早期诊断非常重要。感染组与非感染组生后第1天白细胞比较无统计学意义，白细胞总数不能准确反映是否存在宫内感染。新生儿生后第1天CRP与胎龄、体重均不相关，生后第3天CRP与胎龄、体重均呈正相关，但相关关系不密切，患儿胎龄及体重对CRP无明显影响。

目录

摘要

前言

第一部分 新生儿宫内感染早期诊断

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

第二部分 宫内感染与新生儿缺氧缺血性脑病的相关性

1．资料与方法

2．结果

3．讨论

4．附图及数据表

全文小结

参考文献

综述一 宫内感染对新生儿神经系统及肺部的影响

综述二 新生儿感染的早期诊断

致谢

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