移位型跟骨关节内骨折手术与保守治疗疗效对比的Meta分析

摘要

背景：跟骨是七块跗骨中最大的骨头，为不规则的六面体短骨，前窄后宽，几何形态复杂，其后下方为负重点，在人体活动中有重要的作用，承担人体45％左右的重量。跟骨有4个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节，其前方关节面与骰骨构成跟骰关节。跟骨主要由松质骨组成，密度不一，外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过，内侧面皮下软组织厚，有血管神经束通过，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。其跖侧面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。跟骨解剖形态的完整性能够保证负重时下肢应力的正常传递，对维持后足正常的关节功能、足弓的支撑形态具有重要意义。跟骨骨折是跗骨最常见的骨折，占跗骨骨折的60％左右，占全身骨折1％-2％。跟骨骨折多发生于产业工人，大部分为闭合性骨折，常见于高处坠落导致损伤，也见于交通伤和其他损伤。因为跟骨形状不规则，周围组织解剖结构复杂，足跟部附近软组织覆盖质量较差，损伤易累及关节面，患者骨折后完全丧失劳动能力可达3-5年，更严重的是，跟骨骨折预后差，致残率高，因此合适的临床分型和治疗方案对跟骨骨折的治疗效果有重要的意义。跟骨关节内骨折的临床分型有20多种。最早的跟骨骨折分型是1952年Essex—Lopresti根据X线侧位Bohler角与Gissane角的改变及跟骨体双密度影将跟骨骨折进行分型，他们根据骨折是否波及距下关节面，把跟骨骨折大体分为关节内骨折和关节外骨折。然而，X线分类具有很大的局限性，随着CT扫描的发展，Sander基于后关节面骨折块在CT冠状位和轴位的表现做出精确评估，对跟骨骨折的治疗提出了一个相当有益的分型方案，并获得学者的广泛认可。关于跟骨关节内骨折的治疗方法，在过去的160年左右的时间里一直存在争议，目前，跟骨骨折的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗2种。非手术治疗的方法有:手法复位、石膏固定、牵引、加压包扎、弹力绷带包扎、理疗等。手术治疗常用的方法有:切开复位内固定、钢针经皮撬拨复位、外固定器固定、关节融合术。近年来，随着外科技术的提高和骨科器械的发展，越来越多的医生和患者在处理移位性跟骨关节内骨折时选择手术治疗，但是，手术对跟骨骨折最终预后依然存在争议，另一方面，我们通过既往文献研究发现，无论是手术还是保守治疗，都有成功的病例报导。为了寻找跟骨骨折的最佳治疗方式，本文查阅中外文数据库后，选取证据等级最高的随机对照试验(RCT)文献，排除半随机对照试验的文献，对移位性跟骨关节内骨折手术治疗和保守治疗的疗效进行荟萃分析，希望通过这一meta分析手段发现这两种不同治疗方式的优劣以助于临床治疗方式的选择。
　　 目的：通过临床高质量随机对照试验（RCT）比较移位型跟骨关节内骨折手术与保守治疗的临床疗效。
　　 方法：根据Cochrane系统评价方法，计算机检索PubMed、Embase、CENTRAL、中国生物医学文献数据库等，收集所有关于移位型跟骨关节内骨折手术与保守治疗疗效比较的随机对照试验(RCTs)。按照Cochrane协作网的标准对纳入研究的文章进行质量评估，并提取有效数据进行Meta分析。
　　 结果：纳入6篇文献，共627例患者，6篇文献的研究结果显示，手术组治疗后对穿鞋有影响的患者数少于保守组(RR=0.42，95％ CI(0.26～0.68)，P=0.0004)，不能返回原工作岗位的患者数少于保守组(RR=0.46，95％ CI(0.27～0.81)，P=0.006)，并发症发生率高于保守组(RR=1.47，95％ CI(1.06～2.04)，P=0.02)。而在手术组术后B(o)hler角均值(MD=6.5，95％ CI(-0.34～13.34)，P=0.06)，跟骨高度(MD=1.0，95％ CI(-2.47～4.47)， P=0.57)，行走距离受限(RR=0.88，95％ CI(0.57～1.36)，P=0.56)，患肢残留痛(RR=0.73，95％ CI(0.40～1.36)，P=0.33)方面，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 结论：手术组在解剖结构重建及相关社会功能恢复方面的效果优于保守组，综合考虑，手术应是治疗移位型跟骨关节内骨折的最佳选择。

目录

摘要

前言

资料与方法

1．技术路线

2．研究设计、纳入和排除标准

3．测量指标

4．纳入标准和排除标准

5．文献检索

6 文献资料提取与文献质量评价

7．统计学处理

结果

2．1 纳入研究的基本情况

2．2 Meta分析结果

讨论

参考文献

综述

攻读学位期间成果

致谢

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