内镜辅助下中耳腔显微解剖学研究

摘要

研究背景和目的： 1867年，Prussak首次提出了“蒲氏间隙”的概念。1897年，Sibenmann在《人体解剖》中对“上鼓室与鼓室皱襞”的概念进行了阐述。1902年，Hammar对“鼓室隔和鼓室皱襞”的组织学进行了研究。1945年，Chatellier和Lemoine提出的有关“上鼓室隔”的概念，标志着现代鼓室通气理论的形成，并且认为上鼓室和乳突气房间的通气是通过位于镫骨前脚和鼓膜张肌间的鼓峡进行。近来，Palva等有关“鼓峡和中耳通气途径”的研究表明，位于鼓膜张肌和锥隆起之间的后鼓峡是上鼓室和乳突气房之间气体交换的主要结构;并且位于砧骨短脚顶部后面的后鼓峡空间狭窄，常常被砧骨后皱襞所覆盖，当后鼓峡开放时，上鼓室和乳突气房之间可以通过砧骨窝进行气体交换，尤其当前鼓峡被炎性物质阻塞时，这条通气途径在保持上鼓室和乳突气房之间正常通气起到重要作用。同时Palva认为上鼓室隔膜另外包括两个重要的皱襞，鼓膜张肌皱襞和砧锤外侧皱襞，这两个皱襞对研究中耳炎发病原因及有关中耳炎外科治疗方式的选择方面有重要的意义。完整的鼓膜张肌皱襞在显微镜下不能完全被窥及，建议使用耳内镜或耳内镜辅助显微镜下观察鼓膜张肌皱襞。本课题研究了内镜辅助下中耳腔粘膜皱襞、鼓峡及鼓室间隙的显微解剖结构。 在中耳腔内，依据与中鼓室的关系，中耳腔可以分为几个亚腔隙，上鼓室、前鼓室、后鼓室和下鼓室。后鼓室是鼓膜紧张部后缘以后的鼓室，后鼓室包括三个隆起、五条骨嵴与四个隐窝。三个隆起分别锥隆起、鼓索隆起和茎突隆起。五条骨嵴分别是鼓索嵴、茎突嵴、锥嵴、岬小桥和岬下脚。四个隐窝分别是面隐窝、鼓室窦、后鼓室窦及外侧鼓室窦。面神经隐窝和外侧鼓室窦位于面神经管外侧，鼓室窦和后鼓室窦位于面神经管内侧。鼓室窦又名锥隐窝，在中鼓室的后方、下鼓室下半部，位于锥隆起内下、茎突隆起内侧、岬小桥和岬下脚之间的前庭窗、蜗窗和鼓室后壁间的间隙，其上界为锥隆起，后界与面神经骨管的垂直段、外半规管相邻，外界以锥隆起和镫骨肌腱为界，内界为鼓室内壁。面神经隐窝位于鼓室窦外侧，在砧骨窝之下、锥隆起和鼓索隆起之间偏上，外界为深部外耳道后壁鼓环后上部与鼓索神经，内界为面神经乳突段，上界为砧骨窝。外侧鼓室窦在鼓室窦之外、面隐窝之下，介于锥隆起、茎突隆起和鼓索隆起之间，上界借鼓索嵴与面隐窝相隔。后鼓室窦为岬小桥上方、前庭窗之后的凹陷，其下为鼓室窦，借岬小桥与之相隔。对于耳外科医生来说，其复杂的解剖结构无论在理解上和可视化上都是具有挑战性的。传统的耳显微外科操作下后鼓室不能完全被可视化，也不能有效地保护鼓室内重要的结构。本课题在内镜辅助下对后鼓室的显微解剖学进行了研究。 本课题组前期研究了面隐窝(facial recess)外侧气房，面隐窝外侧气房是位于面神经锥段、鼓索神经与砧骨窝下方之间“三角”区域里的气房，气房体积大小不等。面隐窝外侧气房位于面神经隐窝的外侧，沿面隐窝外侧气房部位可直达面神经隐窝。在磨除乳突腔面神经外侧骨质进行面神经轮廓化时，可看到面隐窝外侧气房位于面神经管外(0～2)mm，故而手术暴露面隐窝外侧气房后，可以把面隐窝外侧气房后缘作为定位标志，顺利找到面神经管。在气房发育的过程中，面神经周围气房发源于鼓窦，常成为鼓室与乳突气房间的通道，实际上部分乳突气房也发源于鼓窦。面隐窝外侧部位的气房是否与面隐窝同时发育完善还有待进一步研究定论。本课题在内镜辅助下对面隐窝外侧气房进行了研究。根据以上情况本课题从以下三个方面进行研究: 第一部分内镜辅助下鼓室粘膜皱襞、鼓峡和鼓室间隙的显微解剖学研究 目的： 探讨鼓室粘膜皱襞、鼓峡和鼓室间隙与中耳炎（尤其是分泌性中耳炎）发病的关系，了解了中耳炎发病的解剖学基础，为中耳炎（尤其是分泌性中耳炎）的手术治疗提供解剖学依据。 材料和方法： 尸头资料:应用13例（26侧）福尔马林固定的成人标本和2例（4侧）新鲜成人标本进行解剖，标本的年龄和性别不详，标本的获取符合伦理道德。临床资料:10例（10耳）分泌性中耳炎(SOM)患者，其中男性6例，女性4例;年龄19-36岁，平均29.5岁;单侧耳发病;病程3个月至5年。主诉均有听力下降伴耳闷胀感。尸头实验方法:采用内镜辅助耳显微外科技术，操作过程中尽可能的避免破坏中耳腔内重要的显微解剖结构。采用完璧式乳突开放术，削薄外耳道后壁，使用显微镜和0°和30°耳内镜，以及高清的索尼数码照相机，观察照相，并对黏膜皱襞的长度和宽度进行测量，测量用电子游标卡尺（精确到0.02mm），测量数据分析用spss.13.0软件进行，结果以均数±标准差表示，数据以(x)±s表示。临床资料手术方法:内镜辅助手术显微镜下，耳后切开或耳内切开行上鼓室探查术，再用吸引器吸尽鼓室内积液，开放阻塞的鼓室间隙或鼓峡。取地塞米松5mg冲洗中耳腔。 结果： 锤骨柄皱襞平均长度2.67±0.62mm(1.95mm～2.42mm)，鼓膜张肌皱襞平均长度和宽度分别是3.10±0.50mm(2.30mm～3.72mm)和2.07±0.37mm(1.61mm～2.53mm)，锤外侧皱襞平均长度和宽度分别是1.78±0.36mm（1.31mm～2.25mm）和1.36±0.37mm(1.11mm～1.82mm)，锤后皱襞平均长度和宽度分别是1.33±0.19mm(1.10mm～1.62mm)和0.83±0.37mm(0.35mm～1.32mm)，听骨间皱襞平均长度和宽度分别是2.11±0.55mm(1.49mm～2.70mm)和1.40±0.53mm(0.70mm～2.10mm)，锤前皱襞平均长度和宽度分别是1.31±0.38mm(0.83mm～1.79mm)和0.71±0.31mm（0.38mm～1.23mm），锤上皱襞平均长度和宽度分别是1.31±0.38mm（0.82mm～1.89mm）和0.71±0.31mm(0.30mm～1.33mm)。砧内皱襞平均长度和宽度分别是2.25±0.52mm（1.62mm～2.85mm）和1.28±0.31mm(0.30mm～1.33mm)，砧外皱襞平均长度和宽度分别是1.31±0.38mm(0.82mm～1.89mm)和0.71±0.31mm(0.22mm～1.53mm)，砧上皱襞平均长度和宽度分别是2.46±0.51mm(1.75mm～3.29mm)和0.75±0.38mm(0.27mm～0.53mm)。镫骨闭孔膜介于镫骨两脚和足板之间，其平均直径是0.46±0.16mm（0.28mm～0.59mm），镫骨前皱襞平均长度和宽度分别是2.10±0.42mm(1.38mm～2.79mm)和1.21±0.28mm(0.73mm～1.83mm)，镫骨后皱襞平均长度和宽度分别是1.06±0.39mm(0.40mm～2.56mm)和0.87±0.33mm(0.36mm～2.53mm)，镫骨皱襞平均长度和宽度分别是1.12±0.41mm（0.50mm～2.29mm）和0.76±0.28mm(0.37mm～1.53mm)，镫骨上皱襞平均长度和宽度分别是3.09±0.51mm(1.97mm～4.26mm)和2.32±0.38mm(1.74mm～4.20mm)。 在15例尸头标本中，鼓膜张肌皱襞缺失或不完整有4例，缺失或不完整率为13.33％;砧外侧皱襞缺失或不完整有5例，砧外侧皱襞缺失或不完整率16.67％;锤外侧皱襞缺失或不完整有6例，锤外侧皱襞缺失或不完整率20.00％。10例咽鼓管功能正常的分泌性中耳炎患者，经2个月保守治疗无效后，手术中发现:蒲氏间隙阻塞的有3例，鼓峡阻塞有的5例，2例兼有鼓峡、蒲氏间隙及鼓膜后隐窝阻塞。3个月以上进行疗效评价，治愈6耳(60.00％)，好转4耳(20.00％)，无效0耳。 结论： 鼓室黏膜皱襞、鼓峡及鼓室间隙与中耳炎（尤其是分泌性中耳炎）的形成关系密切，其显微解剖学结构是中耳炎（尤其是分泌性中耳炎）外科治疗的解剖学基础。 第二部分内镜辅助下后鼓室的显微解剖学研究 目的： 研究后鼓室显微解剖学形态及其手术入路的径路，为中耳相关手术入路提供理论参考依据。 材料和方法： 尸头材料:应用成人尸头标本15例（30侧，其中13例福尔马林固定的标本，2例新鲜标本）。临床资料:20例（23耳）慢性中耳炎患者，其中男10例，女10例;年龄19～60岁，平均37岁。尸头实验方法:用耳科钻磨开乳突腔，削薄外耳道后壁和打开鼓室盾板，充分暴露后鼓室手术入路中有关的解剖结构。以外耳道上棘后缘中点、面神经管锥段中点、砧骨窝中点为测量标志，内镜辅助手术显微镜下，对在手术中遇到的解剖结构之间的距离及角度进行了观察测量，结果以均数±标准差表示，数据以(x)±s表示。临床资料手术方法:经乳突面隐窝后鼓室入路。 结果： 面神经锥段中点分别到水平半规管最凸点、鼓室窦前缘中点、卵圆窗膜中心、圆窗膜中心、岬小桥下端、岬下脚下端的距离是(3.21±0.41)mm、(2.79±0.25)mm、(3.97±0.37) mm、(6.48±0.53) mm、(4.85±0.39)mm、(6.21±0.57)mm;砧骨窝中点（即砧骨短脚与砧骨窝接触处的中心）分别到到锥隆起顶端、面神经锥段中点、镫骨头中点（即砧骨长脚的豆状突与镫骨头接触处的中心）、圆窗膜中心、卵圆窗膜中心、匙突顶点的距离是(4.43±0.36) mm、(3.10±0.28) mm、(6.55±0.55)mm、(9.56±0.82)mm、(6.67±0.65)mm、(4.63±0.39)mm;鼓室窦的深度、横截面短径、横截面长径分别是(3.10±0.27) mm、(1.05±0.10)mm、(1.89±0.19) mm;后鼓室窦深度、横截面长径、横截面短径分别是(1.15±0.10) mm、(0.83±0.29) mm、(0.63±0.51) mm;外侧鼓室窦横截面近似椭圆型，其深度为(1.63±0.12)mm，横截面短径(0.36±0.03) mm，横截面长径(0.74±0.09) mm。外耳道上棘后缘中点至砧骨短脚顶点的距离(20.06±1.65)mm;外耳道上棘后缘中点到面神经锥段中点的距离(17.28±1.09) mm;面神经锥段中点距外耳道后壁垂直距离(4.67±0.39) mm;面神经水平段长度(12.30±0.98) mm;面神经垂直段长度(16.31±1.29) mm;面神经水平段与垂直段夹角(111.5±9.32)°;锥隆起顶点到圆窗膜中心的距离(4.46±0.29)mm;锥隆起顶点到镫骨头中心的距离(2.62±0.19) mm;锥隆起顶点到砧骨窝中点的距离(4.43±0.43) mm;卵圆窗膜中心与圆窗膜中心的距离(3.84±0.39)mm;砧镫关节与圆窗膜中心的距离(3.89±0.37) mm;面神经锥段中点与卵圆窗膜中心的距离(8.10±0.99) mm;面神经锥段中点到岬小桥与岬下脚下端的距离分别是(4.85±0.45mm)，(6.21±0.52mm);鼓索神经与面神经垂直段所成锐角(23.9±2.09)°;水平半规管与面神经水平段夹角(19.5±1.09)°。30例颞骨标本中，有明显鼓室窦出现是27例，鼓室窦的出现率90。00％;有明显后鼓室窦出现的是20例，后鼓室窦的出现率66.67％;有明显外侧鼓室窦出现的是18例，外侧鼓室窦出现率60.00％。20例（23耳）中耳后听力提高20dB以上者13耳（占58.7％），提高10dB以上8耳（占34.1％）;2耳（占7.2％）术后听力无明显提高，为鼓膜内陷或黏连所致。所有病例均经2年以上随访，无一例中耳炎复发。 结论： 后鼓室空间狭小、且后鼓室的解剖结构精细复杂，容易成为病灶残留的潜在区域，对其解剖结构的清楚了解有利于彻底清楚病变组织和防止术后并发症的发生。显微镜下后鼓室的显微解剖结构很难暴露清楚，耳内镜辅助下能

目录

摘要

前言

第一章 内镜辅助下鼓室黏膜皱襞、鼓峡和鼓室隐窝的显微解剖学研究

1 目的

2 材料与方法

2．1 材料

2．2 方法

3 结果

3．1 尸头鼓室的显微解剂结果

3．2 临床资料研究结果

4 讨论

4．1 中耳通气途径

4．2 Prussak间隙、鼓室隔与黏膜皱襞在中耳通气作用

4．3 胆脂瘤的形成与鼓室间隙的关系

4．4 鼓室隔及鼓室硬化与鼓室间隙的关系

4．5 慢性中耳炎与上鼓室通气的关系

5 结论

附图

第二章 内镜辅助下后鼓室显微解剖学研究

1 目的

2 材料与方法

2．1．1 尸头材料

2．1．2 临床资料

2．2．1 尸头实验方法

2．2．2 临床资料的手术方法

3 结果

3．1 以外耳道上棘和面神经锥段中点为解剖学标志测量结果

3．2 以面神经锥段中点与砧骨窝中点为解剖学标志测量解剖

3．3 后鼓室隐窝出现情况

3．4 临床资料的研究结果

3．5 内镜下与显微镜下暴露后鼓室视野的差异

4 讨论

4．1 后鼓室手术时的风险及处理方法

4．2 后鼓室解剖意义

5．结论

附图

第三章 内镜辅助下面隐窝外侧气房的显微解剖学研究

1 目的

2 材料与方法

2．1 材料

2．2 方法

3 结果

3．1 30例标本面隐窝外侧气房出现情况

3．2 临床资料的研究结果

4 讨论

4．1 面隐窝外侧气房在面隆窝手术中的意义

4．2 面隐窝外侧气房的解剖学意义

5 结论

附图

参考文献

全文总结

成果

致谢

综述 中耳显微外科解剖学研究现状与展望

声明