ECMO支持下DCD供肝的器官移植麻醉与血流动力学目标导向管理

摘要

本文从以下几部分进行论述：
　　第一部分:DCD供体肝移植麻醉诱导血流动力学目标导向管理
　　目的:
　　本研究希望通过ECMO支持下DCD供肝的器官移植麻醉与血流动力学目标导向管理的系列临床研究，探讨该类肝移植患者围术期病理生理的一些变化趋势以及如何及早对移植效果进行评估，如何优化麻醉诱导方案和血流动力学管理，为早期发现、早期预防肝移植围术期的一些并发症提供参考。
　　方法:
　　采用双盲对照法分析24例DCD供体肝移植患者（原发性肝癌10例，肝炎后肝硬化12例，急性肝衰竭2例），连接Narcotrend麻醉深度监护仪监测麻醉深度。麻醉诱导前先局部麻醉下股动脉置入PiCCO管，并与PiCCO2监测仪连接，监测有创动脉压、中心静脉压、心率、连续心脏指数、外周血管阻力指数、全心射血分数、血管外肺水容量等。
　　本研究采用IBM SPSS20.0统计软件进行统计分析。所有数据采用均值与标准差（(x)±s）表示，临床资料的均衡性检验计数资料用x2检验，计量资料用两独立样本t检验。不同时间点测得的各项指标采用重复测量的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　Dex预先给药前(T0)DP组和NS组间MAP、HR、PCCI、EVLW、SVRI、CVP无显著差异(P＞0.05)。
　　DP组内，T1时间点与T0时间比较，SVR、HR、ELVW、NI有显著差异(P＜0.05);T2时间点与T0时间点PCCI比较差异有统计学意义(P=0.008)，但是GEF变化无统计学差异。DP组内T1～T6时间点ELVW与T0时间点比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　NS组内，T2时间点与T0时间点比较，MAP、HR、SVRI、PCCI和GEF都有显著性差异(P＜0.05);气管插管即刻(T3)时MAP、HR、SVRI、PCCI、NI比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　与NS组相比，DP组SVRI在T1时差异有统计学意义(t=2.160，P=0.042)，HR(t=-4.160，P＜0.001)和ELVW(t=-2.628，P=0.015)在T1时间点两组比较也有显著性差异;MAP、SVRI、PCCI、GEF值在T2时间点差异有统计学意义(P＜0.05)，MAP、HR、NI值在T3、T4比较有显著性差异(P＜0.05)。两组EVLW不同时间点比较差异有统计学意义，DP组(F=3.468，P=0.043)，呈逐渐下降趋势;NS组(F=2.111，P=0.137)，并呈逐渐上升趋势。T1～T6时间点DP组与NS组EVLW比较均有显著性差异。
　　结论:
　　维持同样的异丙酚-瑞芬太尼靶控诱导浓度，维持同样的麻醉深度，使用Dex以0.5μg/kg的负荷剂量用于原位肝移植患者全身麻醉诱导，非但不会出现血流动力学波动的加重，反而还有助于GDT的目标实现。
　　第二部分:原位肝移植术Narcotrend指数变化与早期肝功能恢复的关系
　　目的:
　　本研究通过研究比较肝移植围术期肝功能早期恢复指标的变化，从而探讨NI值监测的意义。
　　方法:
　　38例ASA分级Ⅱ～Ⅲ级终末期肝病患者拟行DCD供体肝移植术，气管插管全麻，维持采用全凭静脉靶控输注。
　　本研究采用IBM SPSS20.0统计软件进行统计分析。所有数据采用均值±标准差((X)±s)表示，对于满足双变量正态性检验的变量采用Pearson相关性检验，对于不满足双变量正态性检验的变量采用Spearman相关性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　结果表明:在95％的置信区间下，显著性为0.05。在以上回归模型中，只有模型1(时间S与AST)是显著的其余均不显著。
　　所有回归模型的方差分析表明:所有回归模型的T检验概率P值都小于0.05，可以认为上述模型的回归系数是有意义的。
　　所有要素与S进行回归结果:在置信区间为95％，显著性为0.05的条件下，该回归模型的回归系数R并不具有显著意义。
　　回归模型方差分析结果表明:该模型并不存在显著的回归关系。
　　全要素主效应回归模型可以看出，该模型与S存在唯一有显著相关关系的变量就AST(在控制其它变量的情况下，t值为2.673，显著性水平为0.014，回归系数为0.518)。
　　结论:
　　本研究发现，无肝期前后监测血清肝酶学指标往往无法真实反映受体肝脏功能恢复状况，原因可能是肝脏手术创伤大、出血多，术中容量置换频繁，血清酶谱测量已失去客观性，甚至术中会出现肝功能“好转”的假象。
　　本研究结果显示:DCD供肝冷缺血时间、无肝期时间与术后肝肾功能关系无统计学差异。这可能因为随着ECMO在DCD器官获取中的应用、手术流程的进一步优化，冷缺血时间相比以前大为缩短，而且DCD器官往往取自于本省，其距离产生的时间成本大为减少，这也大大减少了器官等候时间。我们中心DCD供肝冷缺血时间（包括无肝期时间）基本上控制在5小时以内，一般是3～4小时。这样在最大限度上减少供肝冷缺血对肝窦内皮细胞、肝实质细胞的损害，降低了IPGF和PGNF产生率。我们的研究再次证实了限制缺血时间的重要性。
　　第三部分: ECMO支持下DCD供体肝移植术后各项指标的监测
　　目的:
　　肝移植患者术后在ICU治疗的时间一般在2～5天，其中前三天最为重要。通过对这三天受体和供肝恢复的情况的判读，我们可以了解手术的效果和将来的预后，也决定了下一步患者是继续在重症监护室治疗还是回到普通病房。因此我们选择肝功能、肾功能、凝血功能等几项关键指标进行三天的动态监测，希望了解其中的规律。
　　方法:
　　38例ASA分级Ⅱ～Ⅲ级终末期肝病患者拟行DCD供体肝移植术，术前心肺功能基本正常，其中肝癌21例，肝硬化17例。所有患者气管插管全麻，麻醉维持选择全凭静脉靶控输注，术中根据手术阶段调控麻醉深度。所有患者于术前(T0)、术后24h(T1)、48h(T2)、72h(T3)时间点采集静脉血2ml，离心后用于各项指标的检测INR、AST、ALT、TBIL和Cre。
　　本研究采用IBM SPSS20.0统计软件进行统计分析。所有数据采用均值与标准差((x)±s)表示，采用用重复测量的方差分析。对于满足双变量正态性检验的变量采用Pearson相关性检验，对于不满足双变量正态性检验的变量采用Spearman相关性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　AST指标不同时间点测量有统计学差异(F=15.817，P＜0.001)，相对于术前AST，术后第一天、第二天、第三天比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后三天的AST比较则不存在显著差异。
　　ALT指标不同时间点测量有统计学差异(F=8.705，P＜0.001)，相对于术前ALT，术后第一天、第二天、第三天比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后三天的ALT比较则不存在显著差异。
　　CRE指标不同时间点测量有统计学差异(F=22.105，P＜0.001)，与术前CRE值比较，术后第一天、第二天、第三天比较都有显著性差异(P＜0.05)，术后CRE显著增加;CRE值术后第二天、第三天与第一天比有显著性差异(P＜0.05)。
　　当P＜0.05时拒绝原假设。表明术前与术后1天的INR值具有一定的相关关系(r=0.666，P＜0.001)。术后三天与术后第一天具有相关关系(r=0.341，P=0.036)。术后三天与术后第二天具有相关关系(r=0.734，P＜0.001)。其余数据不存在相关关系。
　　TBIL成对检验所有结果显著性指标都小于0.01，因此，术前术后TBIL的值之间存在相关关系。
　　AST术后第一天与术后第二天(r=0.619，P＜0.001)、术后第二天与术后第三天之间存在相关关系(r=0.618，P＜0.001)。术后第三天与术后第二天ALT值之间存在相关关系(r=0.363，P=0.025)。术后第一天CRE与术前存在相关关系(r=0.473，P=0.003);术后三天CRE之间都存在相关关系。
　　结论:
　　DCD供体肝移植术后凝血功能相比术前有明显的变化，术后处于一个低凝状态，凝血因子缺乏、纤溶亢进。术后第三天凝血状态开始慢慢好转。另外，术后的凝血状态与术前有明显的相关性，说明术前凝血状态纠正的好坏与否也影响到术后的凝血恢复情况。
　　术后肝功能状况也出现明显的改变，无论TBIL还是ALT、AST都较术前明显增加，冷热缺血损伤、手术麻醉、再灌注损伤、多脏器恢复情况都对新肝产生很大的影响。但肝功能总体趋势是在慢慢恢复，尤其是术后第二天，围术期疾病发展的自然进程和人为的器官保护措施发挥作用都可能开始体现。
　　肝移植术后急性肾功能不全是多因素作用的结果，涉及到术前、术中、术后多方面的问题，主要为肾前性及肾性。因此在进入肝移植患者术前就要开始肾功能的调整，术中要严密进行肌酐、尿量的的监测。

目录

摘要

前言

第一部分：DCD供体肝移植麻醉诱导血流动力学目标导向管理

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

第二部分：DCD供体肝移植术Narcotrend指数变化与早期肝功能恢复的关系

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

第三部分：ECMO支持下DCD供体肝移植术后各项指标的监测

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

参考文献

综述 麻醉诱导期间血流动力学异常的影响因素与现状

中英文缩略词表

攻读学位期间获得成果

致谢

声明

统计学审稿证明