腰丛联合局部浸润用于单侧膝关节置换术后镇痛的临床研究

摘要

本研究着眼于比较连续腰丛神经阻滞联合局部阻滞镇痛与单纯连续腰丛阻滞镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛对TKA术后疼痛效果的影响;同时比较连续腰丛神经阻滞联合局部阻滞镇痛与单纯连续腰丛阻滞镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛后对患者半年内远期疼痛控制的影响。
　　目的：
　　研究腰丛联合局部浸润用于单侧膝关节置换术后镇痛的有效性、安全性、不良反应的发生率及与静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续腰丛镇痛的效果比较;同时比较连续腰丛神经阻滞联合局部阻滞镇痛、单纯连续腰丛阻滞镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛后对患者半年内远期疼痛控制的影响。
　　方法：
　　本试验经广州军区广州总医院伦理委员会批准。择期行单侧人工全膝关节表面置换手术患者120例，男55例，女65例，年龄40～88岁，体质量51～80kg，ASAⅠ～Ⅲ级，术后镇痛根据数字法将患者随机分为四组(n=30)，连续腰丛联合局部浸润组（LP+局部浸润）、连续腰丛组(LP)、硬膜外组(PCEA)和静脉组(PCIA)。签署术前知情同意书，于手术麻醉前在医院接受全面的体格检查，行肝、肾功能检测，并进行心电图检查，符合条件者入选镇痛组。以下条件者排除:术前有神经精神类疾病病史、罗哌卡因过敏史、阿片类药物滥用或成瘾史、凝血功能检查明显异常。
　　1、入选连续腰丛联合局部浸润及连续腰丛镇痛组单侧全膝关节置换术患者，入室后连接MP30（PHILIPS公司）监护仪监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、无创血压(NBP)。开放外周静脉，输注乳酸钠林格液，面罩给氧，予以盐酸右美托咪定0.5～1μg/kg在10min泵注完，然后以0.2～0.7μg/kg.h持续泵注维持镇静，直至术毕。由Stimuplex HNS12型神经刺激器(B.Braun公司，德国)引导下，使用10cm长的置管型神经电刺激针(B.Braun公司，德国)行腰丛-坐骨神经阻滞。①腰丛神经阻滞:患者健侧卧位，屈膝收腹，取髂嵴最高点连线与脊柱交点，向尾侧3cm，向患侧旁开5cm为穿刺点。从该点缓慢垂直进针，股四头肌出现颤搐，直至0.3mA以下无肌颤，0.3～0.5mA有肌颤，回抽无血，注入2％利多卡因5ml试验量未见异常后，缓慢注入0.33％罗哌卡因共30ml（不超过1.5mg.kg-1），且连续腰丛联合局部浸润镇痛组（LP+局部浸润）和连续腰丛镇痛(LP)组留置导管并固定，置管深度7～8cm，供术后镇痛用。②坐骨神经阻滞:取髂后上棘与股骨大转子连线的中点做垂直线，该垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点为穿刺点。从该点缓慢垂直进针，腓肠肌出现颤搐，直至0.3mA以下无肌颤，0.3～0.5mA有肌颤，回抽无血，注入2％利多卡因5ml试验量未见异常后，缓慢注入0.33％罗哌卡因共30ml（不超过1.5mg.kg-1）。
　　2、入选硬膜外镇痛组单侧全膝关节置换术患者，入室后连接MP30(PHILIPS公司)监护仪监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、无创血压(NBP)。开放外周静脉，输注乳酸钠林格液，面罩给氧，采用蛛网膜下隙-硬膜外腔联合阻滞(CSEA)，选L3～4为穿刺间隙，于蛛网膜下隙向头侧给予0.5％布比卡因1.8ml。给药后常规置入硬膜外导管并调节感觉阻滞平面至T8～10，术中视患者痛觉恢复情况，硬膜外间断给予2％利多卡因3～5ml维持麻醉，并予以盐酸右美托咪定0.5～1μg/kg在10min泵注完，然后以0.2～0.7μg/kg.h持续泵注维持镇静，直至手术结束。
　　3、入选静脉镇痛组，单侧全膝关节置换术患者则采用静吸复合插管全身麻醉，入室后连接MP30（PHILIPS公司）监护仪监测脉搏血样饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、无创血压(NBP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。开放外周静脉，面罩给氧去氮，分别采用Marsh、Minto模式静脉靶控输注丙泊酚2～3μg.ml-1、瑞芬太尼3～4 ng.ml-1，待意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg.kg-1麻醉诱导，待肌肉松弛后气管插管，麻醉维持采用持续吸入七氟醚(1～2MAC)，瑞芬太尼3～5 ng.ml-1，间断推注顺式阿曲库铵5mg/次，维持麻醉深度，麻醉机参数设置为:潮气量8ml.kg-1，呼吸频率12次/分，调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg，氧流量21.min-1，术毕清醒，拔除气管导管。
　　连续腰丛联合局部浸润组采用一次性便携式弹性输液系统经腰丛持续输注罗哌卡因并联合膝关节周围单次局部浸润阻滞。在腰丛神经阻滞麻醉后，其留置导管与一次性便携式弹性输液系统相连，其中输注泵内为0.2％的罗哌卡因270ml，持续输注速度为5ml.h-1。局部阻滞药配方为罗哌卡因200mg、酮咯酸氨丁三醇30mg及盐酸肾上腺素1mg，用0.9％氯化钠注射液稀释至150ml，组成鸡尾酒式镇痛混合液。该镇痛混合液由术者在植入假体前于后关节囊、内、外侧副韧带多点注射共60ml（注意勿注入胭窝血管）;于关闭关节囊前在股四头肌远端、髌韧带和关节囊多点注射共50ml，余40ml在滑膜、骨膜下及皮下各层组织中行多点注射，注意避免在切口皮肤周围注射。
　　连续腰丛镇痛组采用一次性便携式弹性输液系统经腰丛持续输注罗哌卡因。在腰丛神经阻滞麻醉后，其留置导管与一次性便携式弹性输液系统相连，其中输注泵内为0.2％的罗哌卡因270ml，持续输注速度为5ml.h-1。
　　静脉镇痛组是采用静脉自控镇痛(PCIA)。药物配方:芬太尼18μg.kg-1+氟哌利多5mg+生理盐水，总量100ml。负荷量:芬太尼0.05mg和氟哌利多1mg。背景剂量2ml.h-1，追加剂量2ml/次，锁定时间15min。负荷量于手术结束前30分钟静脉缓慢静注。
　　硬膜外镇痛组是在腰硬联合麻醉后，留置硬膜外导管。硬膜外镇痛方案(PCEA):药物配方:吗啡4mg+氟哌利多3mg+罗哌卡因100mg+生理盐水，总量100ml。负荷量:吗啡1mg和氟哌利多1mg。背景剂量2ml.h-1，追加剂量2ml/次，锁定时间15min。负荷量于手术结束前30分钟硬膜外缓慢静注。
　　患者均于手术结束时开启镇痛泵。
　　将各受试者不同时间点术后8(T1)、16(T2)、24(T3)、32(T4)、40(T5)和48h(T6))各时点的疼痛VAS评分法评估患者静息状态和运动状态的疼痛程度观察患者术后第1(M1)、2(M2)、3(M3)、4(M4)、5(M5)和第6个月(M6)各月份静息、运动镇痛的视觉模拟评分(VAS)，并计算其平均值与标准差;采用改良Bromage评分法评估下肢肌力程度;同时记录术后镇痛期间两组患者恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。采用SPSS13.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（(x)±s）表示。组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果：
　　术后镇痛期间四组下肢肌力改良Bromage评分均为0分，表示均无下肢阻滞，组间比较无统计学意义（P＞0.05）;四组各观察时点静息和运动VAS评分，LP+局部浸润组均小于3分，且低于PCIA组、PCEA和LP组（P＜0.05）;术后镇痛期间LP+局部浸润镇痛组恶心(10％)、呕吐(0％)、尿潴留(0％)、皮肤瘙痒(0％)、头晕(0％)发生率分别低于PCIA组(30％、18％、18％、10％、30％)和PCEA(33％、27％、23％、7％、30％)(P＜0.05);而LP+局部浸润镇痛组恶心(10％)、呕吐(0％)、尿潴留(0％)、皮肤瘙痒(0％)、头晕(0％)发生率与LP(10％、0％、0％、0％、0％))组间比较无统计学意义（P＞0.05）;同时半年内远期疼痛控制程度，LP+局部浸润镇痛组要优于PCEA、LP和PCIA镇痛组(P＜0.05)。
　　结论：
　　连续腰丛联合局部浸润镇痛组在单侧人工全膝关节表面置换术后镇痛期间能有效控制患膝的静息疼痛和运动疼痛，提高患者的满意程度，并且不降低下肢肌力。其术后恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、头晕等不良反应的发生情况明显降低，具有较明显的优势;同时半年内远期疼痛控制程度较好。

目录

摘要

前言

1 受试者的选择

1．1 入选标准

1．2 排除标准

1．3 退出和剔除标准

1．4 终止试验标准

2 方法

2．1 麻醉方法及镇痛方法的选择

2．2 观察指标

3 结果

3．1 一般资料的比较

3．2 术后镇痛评分和下肢肌力情况

3．3 术后镇痛效果情况

3．4 术后镇痛不良反应发生情况

3．5 患者的总体满意度评价

3．6 患者半年内疼痛控制程度

4 讨论

参考文献

攻读学位期间完成论文情况

致谢

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