泛耐药鲍曼不动杆菌感染的高危因素及临床治疗方案探讨

摘要

研究背景：
　　不动杆菌属(Acinetobacter)属于假单胞菌目的莫拉菌科，不动杆菌属(Acinetobacter spp.)分为6种，即醋酸钙不动杆菌(A.calcoaceticus)、溶血不动杆菌（A.haemolytius）、鲍曼不动杆菌(A.baumanii)、鲁氏不动杆菌(A.lwoffi)、琼氏不动杆菌(A.junii)和约翰逊不动杆菌(A.johnsonii)。其中，最常分离出的革兰阴性杆菌为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌由于广泛存在于医院环境，并在干燥环境中具有长期存活能力，十分容易导致病情危重病人发生Ab感染。2013年CHINET显示，在国内的16所教学医院（其中包括14所综合性医院和2所儿童医院）中，在所有分离菌株中，不发酵糖G-杆菌所占比例较大，为26.7％;在不发酵革兰阴性杆菌中，分离最多的菌种依次是不动杆菌属、铜绿假单胞菌以及嗜麦芽窄食单胞菌[1]。在分离的10120株不动杆菌属中，高达89.2％为鲍曼不动杆菌。相关研究表明，A.baumanii感染与抗菌药物暴露、侵入性操作、住院时间长、机械通气、基础疾病病情重等因素有密切关系[2]。
　　A.baumanii具有极强的获得耐药性及克隆传播能力。MDRAB、XDRAB甚至PDRAB分离率逐年升高。A.baumanii是我国院内感染致病菌中不可忽视的一种病原菌。2013年CHINET数据显示2013年泛耐药鲍曼不动杆菌检出率为14.6％，较2012年(17.6％)虽有所下降，但仍不容乐观。不同医院、不同地区，A.baumanii的耐药情况存在差异。白丽红等研究结果表明，该院在2007年至2011年期间，该种细菌对13种常用抗生素耐药率呈现逐年上升趋势;2007年头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南以及美罗培南耐药率相对较低，分别为4.01％、8.02％、1.15％，而至2011年，此种细菌对这三种抗生素的耐药率依次升至76.85％、75.69％以及19.54％;多药耐药鲍曼不动杆菌在此5年期间，检出率逐年升高，从2007的3.72％升至2011年的72.94％;与此同时，该院XDRAB检出率也呈现逐年递增趋势，从2007的0.29％逐渐升高达2011年的71.2％[3]。徐桂婷等通过对2008年-2012年上海市瑞金医院临床送检的鲍曼不动杆菌菌株进行耐药性分析，结果表明该院A.baumanii耐药性较强，5年来除头孢哌酮/舒巴坦外，鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物均保持较高的耐药性，头孢菌素类、青霉素类以及喹诺酮类抗菌药物的耐药率均高于55％[4]。中南大学湘雅二院的一项关于该院2006年至2010年鲍曼不动杆菌耐药性变迁的研究表明，鲍曼不动杆菌的分离比例及对大多数抗菌药物耐药率呈逐年升高趋势，鲍曼不动杆菌除对米诺环素及头孢哌酮/舒巴坦具有较低耐药率外，对其他种类抗菌药物耐药率均处于较高水平。其中鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类抗菌药物（美罗培南和亚胺培南）耐药率上升尤为明显[5]。
　　研究目的：
　　如何治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染目前仍是全球性难题。有研究表明，以下组合方案对泛耐药鲍曼不动杆菌均具有较好的体外抗菌活性，其中包括舒巴坦复方制剂（含舒巴坦）联合多西环素，替加环素联合美罗培南、舒巴坦或者单用替加环素，美罗培南联合多西环素或舒巴坦复方制剂（含舒巴坦）[6]。对于泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗，相关研究表明联用药物疗效比单用药物好[7-16]。Moon等对108例鲍曼不动杆菌感染患者病例进行了回顾性研究，其中83例为XDRAB感染，研究的结果表明替加环素不失为XDRAB医院感染治疗方案的一种好的选择[17]。赵军喜将73例XDRAB肺炎病人分为两组，研究组接受亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦联合治疗方案，对照组予单药头孢哌酮舒巴坦治疗，结果表明研究组治愈率高于对照组，病死率低于对照组[18]。作为一种广谱抗菌素，碳青酶烯对XDRAB感染具有一定临床疗效，而滥用该类抗生素可使XDRAB感染发生率升高[19]。多黏菌素类抗菌药物对几乎所有G-菌仍具有高度敏感性，近年来诸多报道显示多黏菌素对泛耐药鲍曼不动杆菌或全耐药鲍曼不动杆菌感染均有较好的疗效[20]。2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊断和防控专家共识提出，治疗XDRAB感染常采用以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、或是多粘菌素E、或是替加环素为基础的两药联合方案。必要时可使用三药联合方案[21]。
　　国内对于泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗方案研究有以下特点:1.主要是研究泛耐药鲍曼不动杆菌引起下呼吸道感染的治疗，同时涉猎全身其他部位感染（如血液、穿刺液、分泌液等）的研究极少。2.大多数研究只探讨两种或三种治疗方案的疗效比较。如此一来，研究所得治疗方案较为单一，不能更好地为临床工作者提供治疗方案的选择。3.研究多局限于统计某个科室而非全院各个科室。统计总病例数少，代表性差。综合以上研究特点，本课题选取并回顾性分析了南方医科大学南方医院各个科室在2012年1月～2014年12月期间上报的658例鲍曼不动杆菌医院感染病例（包括235例泛耐药鲍曼不动杆菌感染病例及423例非泛耐药鲍曼不动杆菌感染病例）（注:统计病例分为以下三种情况①一次或多次检出泛耐药鲍曼不动杆菌;②多次检出鲍曼不动杆菌，包括泛耐药鲍曼不动杆菌和非泛耐药鲍曼不动杆菌;③一次或多次检出非泛耐药鲍曼不动杆菌。将①和②纳入泛耐药鲍曼不动杆菌组，取第一次检出泛耐药鲍曼不动杆菌菌株统计分析细菌药敏及高危因素。将③纳入非泛耐药鲍曼不动杆菌组，以第一次检出非泛耐药鲍曼不动杆菌菌株统计分析细菌药敏及高危因素。），包括所有感染源（痰、咽拭子、胸水、腹水、分泌物、血液、脑脊液、中段尿、器械、穿刺液）。探究这658株鲍曼不动杆菌对常见抗生素的耐药率及其变迁以及临床分布情况，从而找出与泛耐药鲍曼不动杆菌医院感染相关的高危因素，并将入组的235例XDRAB患者病历资料，剔除未治疗26例，出院后回报病例28例，共计181例分组比较不同治疗方案（组1:替加环素组与非替加环素组;组2:舒巴坦的复合制剂组与非舒巴坦合剂组:组3:替加环素联合舒巴坦复合制剂组或舒巴坦的复合制剂组与替加环素联合碳青酶烯组;组4:舒巴坦的复合制剂联合替加环素组、舒巴坦的复合制剂联合碳青酶烯组与舒巴坦的复合制剂联合多西环素组;组5:替加环素联合碳青酶烯组中感染前曾使用碳青酶烯组与感染前未使用碳青酶烯组）治疗XDRAB院内感染的临床疗效，旨在为临床抗生素的合理应用提供参考意见。
　　研究方法：
　　回顾性分析南方医院2012年1月至2014年12月各科室上报的鲍曼不动杆菌医院感染患者病历资料，根据卫生部医院感染诊断标准[37]入选658例鲍曼不动杆菌医院感染病例。统计分析658株对应的鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药率。取40株泛耐药鲍曼不动杆菌行体外药敏试验。采用病例对照方法将658株鲍曼不动杆菌分为泛耐药鲍曼不动杆菌（共235株）和非泛耐药鲍曼不动杆菌（共423株），单因素分析泛耐药鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素。回顾性分析235例泛耐药鲍曼不动杆菌医院感染病例，剔除未治疗26例，出院后回报病例28例，共计181例按治疗方案分组统计（组1:替加环素组与非替加环素组;组2:舒巴坦的复合制剂组与非舒巴坦合剂组;组3:替加环素联合舒巴坦的复合制剂组与替加环素联合碳青酶烯组;组4:舒巴坦的复合制剂联合替加环素组、舒巴坦的复合制剂联合碳青酶烯组与舒巴坦的复合制剂联合多西环素组;组5:替加环素联合碳青酶烯组中感染前曾使用碳青酶烯组与感染前未使用碳青酶烯组），观察比较临床有效率、细菌清除率、病死率。研究数据采用SPSS13.0软件进行统计分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　研究结果：
　　1.2012～2014年入组鲍曼不动杆菌共658株，泛耐药鲍曼不动杆菌235株(35.71％)。AB对多粘菌素、替加环素、头孢哌酮舒巴坦、米诺环素、碳青酶烯耐药率低。XDRAB对替加环素、多粘菌素耐药率低。替加环素与美罗培南、舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦联合后，主要表现为相加作用。舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦与美罗培南或多西环素联合后主要表现为相加作用。
　　2.单因素分析发现，泛耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括住院时间≥30d，合并糖尿病，低白蛋白血症，脑血管意外或脑外伤;留置导尿，深静脉置管，气管切开，气管插管，外科手术;感染前使用碳青酶烯或抗生素使用种类数≥3。
　　3.替加环素联用舒巴坦的复合制剂组细菌清除率(72.09％)大于替加环素联用碳青酶烯组(18.75％)、舒巴坦的复合制剂联合碳青酶烯组(16.67％)以及舒巴坦的复合制剂联合多西环素组(51.16％)(P＜0.05)。替加环素联合碳青酶烯组中感染前未使用碳青酶烯组(75％)细菌清除率高于感染前曾使用碳青酶烯组(8.33％)(P＜0.05)。
　　研究结论：
　　1.体外药敏试验提示:替加环素对XDRAB敏感性高。替加环素与舒巴坦、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦的联合效应均主要表现为相加作用。
　　2.单因素分析发现，住院时间≥30d，合并糖尿病，低白蛋白血症，脑血管意外或脑外伤;留置导尿，深静脉置管，气管切开，气管插管，外科手术;感染前使用碳青酶烯或抗生素使用种类数≥3是泛耐药鲍曼不动杆菌院内感染的危险因素。
　　3.替加环素联合舒巴坦的复合制剂组细菌清除率高于替加环素联合碳青酶烯组、舒巴坦的复合制剂联合碳青酶烯组以及舒巴坦的复合制剂联合多西环素组。替加环素联合碳青酶烯组中感染前未使用碳青酶烯组细菌清除率高于感染前曾使用碳青酶烯组。

目录

摘要

前言

1．泛耐药鲍曼不动杆菌医院感染现况

2．XDRAB(广泛耐药鲍曼不动杆菌)的耐药现况

3．泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗策略

第一部分 泛耐药鲍曼不动杆菌体外药敏结果分析

1．探究3年来鲍曼不动杆菌与泛耐药鲍曼不动杆菌对常见抗生素的耐药率

2．XDRAB体外联合药敏试验

1．1 材料

1．2 方法

2．1 药敏试验

2．2 联合药敏实验

3．讨论

第二部分 泛耐药鲍曼不动杆菌医院感染的高危因素

1．对象与方法

2．结果

3．讨论

第三部分 不同治疗方案对泛耐药鲍曼不动杆菌疗效比较

1．资料与方法

2．结果

3．讨论

4．结论

5．研究亮点

6．研究不足之处

7．研究展望

参考文献

缩略词表

成果

致谢

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