不同体重指数的T2DM“腹腔镜胃旁路术”临床疗效研究

摘要

背景:
　　糖尿病是一组常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病;其中，T2DM（2型糖尿病）主要由于胰岛素抵抗合并有相对性胰岛素分泌不足所致。表现为碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、水及电解质等代谢紊乱。糖尿病在世界范围内的发病率正逐年增加，据报道:2010年全球年龄在20岁～79岁的成年人糖尿病发病率为6.4％，影响2.85亿成年人。WHO调查显示:到2030年糖尿病人数将增加一倍，且新发病例主要集中在中国等发展中国家。2008年中华医学会糖尿病学分会的一项研究显示，在我国20岁以上的成年人患病率为9.7％，患病总人数超过9000万，其中T2DM占90％。
　　糖尿病的治疗，长期以来一直沿用包括:健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服药物治疗、胰岛素治疗、GLP-1类似物及DPPⅣ抑制剂等传统的治疗方法。尽管上述治疗方法的阶梯性治疗或强化性治疗，仍有许多患者难以达到其预期的治疗目标。血糖的控制与糖尿病并发症的减少密切相关，糖尿病的并发症对身体健康危害极大。糖尿病的危害不在于高血糖本身，而在于糖尿病可继发各种急、慢性并发症，严重威胁着人类的身体健康。
　　糖尿病的急性并发症包括:糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态两者皆因胰岛素相对缺乏，合并严重的以高血糖为特征的两种不同的代谢紊乱。高血糖高渗状态因胰岛素不足，血糖升高，引起身体脱水，导致严重的脱水状态。糖尿病酮症酸中毒除胰岛素严重缺乏、严重高血糖及脱水外，同时，合并有酮体和酸的生成。糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态如得不到合理的救治可致患者的死亡。在发现胰岛素以前，糖尿病酮症酸中毒的死亡率几乎为100％。研究表明糖尿病酮症酸中毒是青少年糖尿病患者的主要死亡原因。
　　糖尿病的慢性并发症是对人体危害最为严重，是糖尿病致残、致死的主要原因。糖尿病大血管病变可引起冠心病、心肌病变、充血性心力衰竭，心肌梗死、猝死、缺血性或出血性脑血管病、脑萎缩、脑动脉硬化、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。糖尿病微血管病变是糖尿病的特异性并发症，典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，可致糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病等。患糖尿病20年后，几乎100％的1型糖尿病患者和60％的2型糖尿病患者会出现不同程度的视网膜病变。糖尿病视网膜病变在美国是成人失明的主要病因。糖尿病肾病会缩短患者的寿命，影响患者的生活方式和工作，在绝大多数国家糖尿病肾病是进展为晚期肾病的主要原因，糖尿病肾病发展到晚期，需透析或肾移植，加重患者和国家经济负担，是糖尿病致死的重要原因。糖尿病神经病变可累及全身神经的任意部分，可引起感觉异常、疼痛、感觉迟钝、感觉消失、神经反射消失、肌肉麻痹、肌肉萎缩、瞳孔改变、胃排空延迟、腹泻、便秘、光反射消失、排汗异常、直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、性功能障碍等。糖尿病足为常见的糖尿病慢性并发症，是与下肢神经病变和周围血管病变相关的下肢溃疡、感染和（或）深层组织损伤。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉等;重者可表现为足部溃疡、坏疽。文献报道约15％的糖尿病患者将在其一生中某一阶段发生足部溃疡或坏疽，2型糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的17以上倍，糖尿病足是截肢、致残主要原因。糖尿病患者容易并发感染，感染率高，且较常人感染更严重，治疗更困难。如患者可常发生疖、痈，迁延不愈或反复发生。皮肤真菌感染如足癣等也常可发生，女性患者可出现真菌性阴道炎和巴氏腺炎。糖尿病患者还可出现如毛霉菌病、恶性外耳炎、气肿性胆囊炎、气肿性肾盂肾炎等不常见感染。糖尿病患者的肺结核的发生率也较非糖尿病者高2.0～3.6倍，且疾病发展更快。此外，糖尿病还可引起各种骨关节病变、皮肤病变、影响创伤的愈合等。
　　糖尿病极大地威胁着人类的身体健康和社会发展，糖尿病已成为严重的全球公共卫生问题之一，对社会和经济带来了沉重的负担。
　　1995年，Pories医生首先报道，合并T2DM的肥胖症患者，在实施了减重的“胃旁路术”后，不仅获得了显著地“减重”效果，同时也取得了对糖尿病“血糖控制”的神奇疗效。从此，人们对T2DM的治疗看到了新的希望。以“胃旁路术”为代表的减重手术在T2DM的治疗方面的应用也蓬勃发展起来，方兴未艾。减重手术因其对T2DM卓越的治疗效果，而被专家及各种指南推荐作为T2DM标准的治疗措施之一。然而，目前各种指南及共识主要将BMI做为选择病人的主要指标，对于BMI≥35kg/m2的T2DM患者可考虑代谢外科手术治疗，已基本达成共识;但是，对于BMI＜35kg/m2的这部分患者是否能采取相同的治疗，仍然存在争议。1991年，NIH制定指南，在临床证据不是很充足的情况下，首次推荐以病人的BMI作为选择减重手术的病人的主要指标，建议:对BMI＞40kg/m2的肥胖患者可以选择减重手术;对BMI在35 kg/m2～40 kg/m2的肥胖患者，如果合并高风险的心肺问题、严重的糖尿病，或合并影响生活的身体问题，如肥胖相关的关节问题或影响患者职业、家庭功能、运动等，此类患者可考虑减重手术治疗。此后，各指南和卫生机构声明的制定均参照NIH指南的标准，将BMI作为选择病人的主要标准。2009年，ADA（美国糖尿病协会）首次推荐减重手术可用于T2DM的治疗，它指出对BMI≥35 kg/m2的T2DM患者可考虑减重手术治疗，尤其是那些通过改变生活方式和药物治疗不满意的患者。2011年，IDF（国际糖尿病联盟）发表声明，对BMI≥35 kg/m2的T2DM患者，减重手术可以作为一种治疗措施;对BMI在30kg/m2～35 kg/m2的T2DM患者，在最佳的药物治疗效果不佳时，尤其在合并其他心血管危险因素的同时，手术可以作为一种选择的治疗方式。在我国，《手术治疗糖尿病专家共识》和《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出:(1) BMI≥35 kg/m2的有或无合并症的T2DM人群，可考虑行减重代谢手术;(2) BMI30 kg/m2～35 kg/m2合并T2DM的人群，在生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，手术应是治疗选择之一;(3) BMI28.0 kg/m2～29.9 kg/m2的人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖(女性腰围＞85cm，男性＞90cm)且至少额外的符合两条代谢综合征标准（高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇，高血压），减重手术应也可考虑为治疗选择之一;(4)BMI25.0 kg/m2～27.9kg/m2的T2DM病人，手术应该被视为试验研究，而不应广泛推广。
　　虽然，目前胃旁路术为代表的减重手术已广泛地应用于治疗T2DM，但是，在治疗T2DM的患者选择上，仍存在争议。特别是对BMI＜35kg/m2的T2DM患者是否能采取减重手术的治疗争议较大。我们总结了我们近几年“腹腔镜胃旁路术”治疗T2DM临床经验的基础上，对三组不同BMI患者胃旁路术后的临床疗效，进行了初步的比较研究和探讨，主要比较三组患者血糖控制率是否存在差异，探索不同BMI患者胃旁路术后降糖效果。
　　目的:
　　不同体重指数的T2DM患者“腹腔镜胃旁路术”的临床疗效。
　　方法:
　　在我科2010-2013年间，实施“腹腔镜胃旁路术”的206名2型糖尿病患者中，分层随机抽取25kg/m2＜BMI＜28 kg/m2、28 kg/m2≤BMI＜35 kg/m2、35kg/m2≤BMI三组各20例，共60名患者，分别作为低BMI组、中BMI组和高BMI组。三组患者均采用相同的全麻下“腹腔镜胃旁路”术式。将糖化血红蛋白＜7％定义为血糖控制。三组患者术后12个月血糖控制率以及术后体重、腰围、臀围、BMI、空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹C肽、餐后2小时C肽、空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素变化情况，及术后并发症发生情况。统计方法:三组间术后12个月血糖控制率比较用X2检验比较分析;组间术前指标、术后12个月指标及术前术后指标变化值，采用多样本均数的方差分析;组内术前术后指标比较采用配对t检验。p值小于0.05为有统计学差异，采用双侧检验。所用数据分析用统计软件spss13.0分析。
　　结果:
　　低BMI组、中BMI组、高BMI组血糖控制率分别为75％、85％、90％，三组患者血糖控制率无统计学差异;三组患者体重、BMI、腰围、臀围、空腹血糖、餐后2小时血糖、术后12个月均较术前显著改善，空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素也较术前较少，高BMI组的空腹C肽、餐后2小时C肽也较术前明显降低，但是低BMI和中BMI组，这两项指标较术前的变化不明显;中、高BMI组各有两例患者出现低血糖，三组各有2例出现胃肠吻合口溃疡。
　　结论:
　　腹腔镜胃旁路术后，BMI28～35kg/m2的T2DM患者，可能会取得与BMI＞35kg/m2患者大致相同的临床疗效，BMI25～28kg/m2的T2DM患者，也可手术获益，且可取得较为满意的临床治疗效果，也不失为一种可供临床治疗选择的方案之一。三组不同BMI的T2DM患者在腹腔镜胃旁路术后均可获得较为满意的临床疗效。

目录

摘要

第一章 前言

1．1 糖尿病的流行病学

1．2 T2DM的发病原因

1．3 糖尿病的危害

1．4 糖尿病的治疗

1．5 胃旁路术的发展历史

1．6 减重手术治疗T2DM的可能机制

1．6．1 限制饮食、体重下降

1．6．2 肠-胰岛轴学说

1．7 减重手术的安全性问题

1．7．1 近期并发症

1．7．2 术后远期并发症

1．8 外科治疗T2DM病人的选择争议

参考文献

第二章 不同体重指数的T2DM“腹腔镜胃旁路术”临床疗效研究

2．1 资料与方法

2．1．1 病人的选择

2．1．2 术前准备

2．1．4 术后管理

2．2 临床疗效评价

2．3 统计分析

2．4 结果

2．4．1 一般指标变化

2．4．2 血糖控制情况及血糖指标变化

2．4．3 胰岛功能指标变化

2．4．4 术后并发症

2．5 讨论

参考文献

第三章 外科手术治疗T2DM的历史及临床研究进展(综述)

攻读硕士学位期间成果

附录

致谢

声明