早期介入综合康复对脑梗死后上肢功能及肩手综合征的影响研究

摘要

背景:
　　脑梗死是由于局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供应区的脑组织缺血、缺氧并出现组织坏死、软化，继而出现相应部位损害如偏瘫、失语等神经功能缺失的临床症状和体征。脑梗死严重危害了人们的生命和健康，给患者、家庭和社会带来了巨大而沉重的精神、物质和经济负担。随着我国近年医学科学的不断壮大和发展，对于脑梗死的病因、病理已有比较深入的研究，药物、介入等治疗技术及对危重患者的抢救水平已有较大的提高，同时病死率明显降低了。但存活下来的大部分脑梗死患者均在不同程度上存在运动、感觉、言语以及认知等功能障碍，造成患者极大心理负担，并导致劳动能力严重下降甚至丧失，严重影响了生活、生存质量。随着我国人口老龄化及生活方式的改变，年龄、吸烟、肥胖、酗酒、糖尿病、高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等各种造成脑血管意外的危险因素不断加剧，在很大程度上增加了脑梗死的发病率。如何预防和治疗脑梗死后的各种功能障碍是当前广大康复工作者面临的重要课题。
　　目前国内外已有文献报道，康复训练可以促进脑侧支循环的建立，改善健脑细胞代偿功能，促进病灶周围组织的功能重组，发挥“脑的可塑性”，多数学者赞同神经系统可塑与功能重组学说是中枢神经系统损伤后神经功能康复的理论基础。脑可塑性指的是脑部可在结构及功能上进行重组及修饰，以适应损伤后的生理变化。由于脑功能具有可塑性的生理特点，为康复训练可用于治疗脑梗死后各种功能障碍的坚实的理论依据。随着康复医学技术的迅速发展，脑卒中康复治疗已成为广大康复医学工作者研究的重点之一。脑梗死发生后尽早进行康复治疗是明确的，但由于许多内科医生对康复治疗的重视程度不足，以及担心康复治疗会影响患者心肺功能使病情加重，以致没有及早开展康复治疗。这种现象在基层医院尤其严重。其中上肢功能的恢复是康复工作中的重点、难点，而往往上肢的功能恢复比下肢困难，许多患者的康复效果都不理想，原因之一可能与上肢的训练比下肢及躯干少。脑梗死出现严重上肢瘫痪后，往往并发肩手综合征，其出现疼痛、上肢水肿必然增加上肢功能恢复难度，因此探讨如何有效提高脑梗死后上肢功能及减低肩手综合征的发生有着重要的意义。目前国内早期介入综合康复治疗急性脑梗死仍处于起步阶段，仍需继续探讨康复治疗方案及康复介入时间以寻求最理想的临床康复方法。本实验拟研究急性脑梗死偏瘫患者（上肢肌力≦3级）病情稳定48小时内（最早开展康复治疗为发病第2天，最迟发病后第5天）开展综合康复治疗对上肢功能及肩手综合征发生率的影响，探讨早期开展综合康复治疗的效果及安全性。
　　目的:
　　脑梗死上肢的功能恢复远较下肢困难，本研究旨在通过临床随机对照研究观察早期介入综合康复治疗对脑梗死偏瘫患者上肢功能的改善以及对肩手综合征发生率的影响，从而探究在急性脑梗死偏瘫患者介入康复的治疗时间以及康复治疗方案的有效性和安全性，为偏瘫患者日后的康复治疗打好基础。
　　研究对象与方法:
　　1.研究对象
　　选择2012年10月到2014年10月之间发病的急性前循环脑梗死患者89例，病例均来源于南方医科大学附属顺德第一人民医院神经内科、康复科入院治疗的急性脑梗死初发病患者，年龄40～78岁。采用入组顺序随机数字分组的办法，将入选病人分为早期康复组、早期对照组。早期康复组45例，其中男性25例、女性20例;年龄42～78岁，平均(63.2±8.3)岁;发病至开始康复时间（入组时间）≦3 d27例，4～5 d18例;梗死的类型:脑血栓形成25例，腔隙性梗死14例，脑栓塞6例;梗死部位:额叶5例、顶叶4例、基底节区27例、丘脑9例;左侧偏瘫26例、右侧偏瘫19例;肌力:0～1级13例，2～3级32例。早期对照组44例，其中男性23例、女性21例，年龄43～76岁，平均(62.4±8.8)岁;入组时间≦3 d25例，4～5d19例;梗死的类型:脑血栓形成24例，腔隙性梗死13例，脑栓塞7例;梗死部位:额叶6例、顶叶5例、基底节区25例、丘脑8例;左侧偏瘫24例、右侧偏瘫20例;肌力:0～1级15例、2～3级29例。两组在性别、年龄、病变性质、部位、瘫痪侧别、卒中危险因素及入院时病情严重程度方面差异均无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。入选标准:入组患者符合1995年全国第4届脑血管学术会议制订的诊断标准;并经颅脑CT或MRI扫描证实临床明确诊断为脑梗死;并符合:①符合1995年全国第4届脑血管学术会议制订的诊断标准[6];并经颅脑CT或MRI扫描证实;②颈内动脉系统脑梗死的初发患者，无合并有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病;③生命体征稳定，无严重心肺功能障碍者;④年龄在46-80岁;⑤存在一侧肢体功能障碍，无严重认知障碍;⑥发病后无进行溶栓治疗;⑦意识清楚，无明显言语障碍;⑧既往无精神疾病、无聋哑、无四肢瘫痪;⑨愿意签署知情同意书者;⑩病程≦7d，病情基本稳定，(11)偏瘫上肢肌力≦3级（徒手肌力测定法）。排除标准:①发病前有肩周炎、颈部疾病、丘脑病变所致的肩部疼痛等;②局部外伤、感染，手部皮肤疾病等;③凝血机制障碍，患有周围血管性疾病;④心、肝、肾等重要脏器功能异常;⑤痴呆以及严重失语、失用障碍、精神障碍不能配合检查;⑥短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失;⑦蛛网膜下腔出血、脑出血;⑧脑干及小脑梗死;⑨双侧半球均有病变者;⑩严重的肺部并发症及发热等明显影响预后的因素;(11)病程＞7 d，病情轻，偏瘫上肢肌力＞3级;(12)外地无法随访者。
　　2.治疗方案:早期康复组和早期对照组患者均按照病情给予抗血小板凝集或抗凝、营养神经、脱水等内科药物治疗以及传统中医针灸治疗。早期康复组在此治疗的基础上于病情稳定48小时内（最早开展康复治疗为发病第2天，最迟发病后第5天）给予早期综合康复治疗。综合康复治疗包括:①患者及看护人员每天完成若干次正确体位摆放，完成促进肌肉收缩、控制呼吸等练习，健手做力所能及的日常生活活动;②治疗师综合应用运动疗法对患者进行康复治疗，每日一次，每次时间45分钟，每周治疗6天;③完成功能性电刺激治疗，每日一次，每次20钟，每周治疗6天;④治疗师在治疗过程中适当使用辅助器具及进行言语、心理治疗。在整个治疗过程中，强调康复治疗是一个综合、早期、循序渐进、持续、全面的过程，同时须对患者的家属或陪护进行有针对性的康复知识的临床培训和指导，使其参与到整个康复治疗中。早期对照组未给予本研究制定的综合康复治疗。
　　3.评估方法:上肢功能的评估使用Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)（上肢部分）和Barthel指数，肩手综合征诊断符合临床诊断标准。分别于入组时，治疗30天后对两组患者进行评分，并观察两组的肩手综合征的发生情况。
　　4.统计学分析应用SPSS17.0进行统计学处理分析。FMA（上肢部分）、Barthel指数组内、组间比较采用t检验。计数资料描述采用频数(％)表示，组间发生率比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　1.早期康复组治疗前FMA评分为16.55±7.38分，早期对照组为15.97±7.37分;经过30天的治疗后，早期康复组的FMA评分为25.91±12.12分，早期对照组为21.20±9.25分。组内对比，两组患者治疗后的FMA评分均优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。组间对比，治疗前两组FMA评分差异无统计学意义(P＞0.05);经过30天的治疗后，早期康复组的FMA评分优于早期对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　2.早期康复组治疗前Barthel指为19.22±10.86早期对照组为22.27±10.64;经过30天的治疗后，早期康复组治疗前为43.66±18.53，早期对照组为33.97±11.84。组内对比，两组患者治疗后的Barthel指数优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。组间对比，治疗前两组Barthel指数差异无统计学意义(P＞0.05);经过30天的治疗后，早期康复组的Barthel指数优于早期对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　3.早期康复组仅发生1例肩手综合征，发生率为2.22％，早期对照组发生6例，发生率为13.63％，早期康复组肩手综合征的发生率明显低于早期对照组，差异有显著性意义(P＜0.05)。在本研究中，所有发生肩手综合征的均处于第1期（早期）。
　　结论:
　　早期介入综合康复治疗对改善脑梗死偏瘫患者上肢功能及提高患者生活质量证实是安全而且效果理想，并能减少肩手综合征的发生率，能为后续的康复治疗打好基础。

目录

摘要

前言

一、材料和方法

1．临床资料

2．研究的指标与测评方法

3．具体实施方法

4．统计学数据分析

二、结果

1．两组患者治疗前后的FMA(上肢部分)评分比较

2．两组患者治疗前后的Barthel指数比较

3．两组肩手综合征出现情况的比较

三、讨论

1．脑梗死后功能恢复和可塑性的生理基础

2．早期康复训练可改善脑梗死后神经功能的理论依据

3．早期综合康复对上肢运动功能的影响

4．早期康复可降低肩手综合征的发生率

5．脑梗死康复介入时机

6．课题存在不足与下一步设想

7．结论与建议

参考文献

附录

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致谢

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