目标导向液体治疗在腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术中的应用

摘要

背景:
　　浸润性膀胱癌患者多为高龄，常合并有慢性支气管炎、心功能不全等疾病。行膀胱癌手术的患者围术期恰当的容量管理对术后恢复尤为重要。目前腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术是治疗肌层浸润性膀胱癌的常用术式，寻找一种恰当的容量治疗策略，在保证有效器官灌注与组织氧合的同时加速术后肠道功能恢复，并通过合理的监测手段反馈治疗信息，为膀胱全切肠代膀胱术围术期容量治疗研究的重点。
　　目标导向液体治疗(Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT)为围术期容量治疗的主导策略之一，其根据患者个体情况及围术期容量状态，在有效的监测指标和反馈信息指导下，实施个体化的输液方案。
　　腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术围术期液体治疗在保证患者适宜的循环容量情况下，维持各器官正常灌注及功能，同时加速术后肠道功能的恢复，将术后并发症的风险降到最低。本研究利用经肺温度稀释法结合脉博轮廓分析持续监测行腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术患者的循环血容量，以SVV、CI和ScvO2为GDFT的导向指标参数，以血压和心率为基础，利用扩容治疗(Volume Expansion，VE)、多巴酚丁胺、血管活性药物和利尿干预，以SVV≤13％、CI≥2.5 L·min-1·m-2和ScvO2≥73％作为参考范围，从前负荷、心功能和全身组织灌注方面对术中容量管理进行导向治疗;结合相关血气分析指标（如血乳酸、动静脉CO2分压差、氧供指数及氧摄取率估计值）、血管外肺水(EVLW)等，分析GDFT策略的可行性及其对全身灌注及术后康复的影响，为优化腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术围术期液体治疗策略提供依据。
　　资料与方法:
　　1.一般资料
　　本研究获珠江医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。选取2014年1月至2015年2月期间我院行腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术成年患者32例，ASAⅠ～Ⅱ级，术前红细胞压积≥30％、血红蛋白≥10 g·dL-1，凝血及肝肾功能大致正常，无其他重要脏器疾患。随机分为:常规输液组（C组，15例）与GDFT组（G组，17例）。排除股动脉移植、股动脉穿刺部位严重烧伤与合并精神疾病者。
　　2.麻醉方法
　　患者术前禁食8h，禁饮4h。入室后监测无创血压、心电图及脉搏氧饱和度，面罩给氧。麻醉诱导前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.01 mg·kg-1，咪达唑仑0.05 mg·kg-1。局麻超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。经右侧股动脉穿刺置入4F PiCCOTMplus热稀释导管，通过PULSION压力传感器与PiCCO监测仪连接，采用经肺温度稀释法测定心指数(CI)、胸腔内血容积指数(ITBI)、血管外肺水指数(ELWI)、肺血管通透指数(PVPI)。全麻诱导应用舒芬太尼0.6～0.8μg·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1、罗库溴铵0.6mg·kg-1静脉注射，气管插管，行容量控制通气:潮气量8～10ml·kg-1，呼吸频率12～16次/分，吸呼比为1∶2，吸入氧浓度50％，新鲜气流量为1 L·min-1，麻醉期间维持PETCO235～45mmHg。维持用药:呼气末七氟烷的浓度维持在1％～2％，持续静脉泵注异丙酚50～100 ug·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1和顺式苯磺酸阿曲库铵1～2 ug·kg-1·min-1，脑电深度监测仪Narcotrend值维持于D2～E1。
　　3.观测指标
　　3.1 观测时点:麻醉诱导前(T1)、气管插管后5分钟(T2)、气腹和改变体位后5分钟(T3)、气腹后1h(T4)、气腹结束开腹后5分钟(T5)、开腹后1小时(T6)，手术结束即刻(T7)。
　　3.2 循环血容量参数:采用经肺温度稀释法于中心静脉注入15ml冰盐水监测不同时点CI、ITBI、ELWI及PVPI等，每个时点测量三次取平均值，同时监测各时点的MAP及CVP。
　　3.3 组织灌注指标:采集T1、T3、T4、T5、T6和T7各时点中心静脉与动脉血行血气分析，监测动脉血乳酸值(aLae)，中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)及ScvO2。并计算出氧供指数(DO2I)、氧摄取率估计值(O2ERe)。
　　3.4 一般指标:记录患者身高、体重、年龄、体重指数、ASA分级，入室镇静后HR、CVP、MAP、术中气腹时间、术中输血输液情况、手术时间、术后24h出入量。
　　3.5 术后康复指标:于手术前1d、术后第1d、术后第4d及术后第14d对患者进行全麻术后恢复质量评分(The QoR-15)，记录术后排气时间、术后排便时间、术后进食流质（未发生呕吐、腹胀、肠梗阻）的时间、术后进食普食（持续4小时未发生呕吐）的时间、术后肠外营养结束时间、术后30d内并发症及种类、术后住院时间，于术前1d及出院时使用Karnofsky行为状态评分表(KamofskyPerformance Status，KPS)对患者进行评分，以此评估术后早期生存质量。
　　4.术中干预
　　C组:输液总量=补偿性扩容量（Compensatory Volume Expansion，CVE）+生理需要量+累计丢失量+继续损失量+额外补充量，其中CVE、生理需要量、累计丢失量与额外补充量均以晶体液（乳酸钠林格液）进行补充。CVE于麻醉诱导前30分钟以5 ml·kg-1补充;生理需要量及累计丢失量按4-2-1法则补充;继续损失量按失血量计算并以等量6％羟乙基淀粉130/0.4等量补充;额外补充量在开腹手术前以2 ml·kg-1·h-1补充，在开腹阶段以5 ml·kg-1·h-1补充。术中适当使用血管活性药物维持MAP于60～100mmHg，心率50～100次/分，根据术中血气分析及时输血维持Hb≥7 g·dL-1，若患者合并冠心病则维持Hb≥10 g·dL-1。
　　G组:CVE(5 ml·kg-1)于麻醉诱导前30 min内补充，方法同C组。入室后在开腹手术前以2 ml·kg-1·h-1输入晶体液（乳酸钠林格液）作为背景输液，在开腹手术阶段以5 ml·kg-1·h-1输入晶体液（乳酸钠林格液）作为背景输液，至术毕。以SVV≤13％为容量反应性的参考范围:若所测时点SVV＞13％定义为低容量时点，则扩容治疗(Volume Expansion，VE)，给予6％ HES130/0.4250 ml于15 min内输注，结束后重新评估，直至SVV≤13％;若所测时点SVV≤13％，则进一步评估CI。如果CI＜2.5 L·min-1·m-2，使用多巴酚丁胺2.5～20μg·kg-1·min-1直至CI≥2.5 L·min-1·m-2;如果CI≥2.5 L·min-1·m-2，则评估ScvO2。当ScvO2＜73％且Hb＜10g·d1-1时，则输入浓缩红细胞使Hb≥10 g·dl-1;若ScvO2＜73％仍存在则使用多巴酚丁胺2.5～20μg·kg-1·min1与之前描述的使用方法相同直至ScvO2≥73％。ELWI＞10 ml·kg-1定义为高容量时点，静脉注射呋塞米0.1mg·kg-1（最大量为0.4 mg·kg-1）。麻醉前基础(T1)测定后，随后时点(T2～T7)予以相同策略;两次呋塞米处理间隔2h以上。若HES用量达50 ml·kg-1，则用琥珀酰明胶替代。
　　采集两组患者的血流动力学数据时均应为窦性心律，若患者出现持续性心律失常，则放弃该患者的数据采集，该病例退出研究。因大量冰盐水注入、液体输注等因素可导致患者术中低体温，所以麻醉诱导后即采用暖风机进行保暖，维持患者鼻咽温35℃～36℃。
　　5.统计学分析
　　采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（(x)±s）表示，先行方差齐性检验。不同时点各指标的比较采用重复测量数据的方差分析，不满足Mauchly球形假设时采用Greenhouse-Geisser校正;若P＜0.05，行多重比较，方差齐时多重比较采用LSD法，方差不齐时采用Dunnet T3法。组间比较采用两独立样本t检验。计数资料的比较采用Fisher确切概率法。检验水准为双侧α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结论:
　　1、腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术中，以SVV、CI、ScvO2为导向目标实施GDFT，可维持有效循环血容量，提高心指数，术中血流动力学更趋平稳，同时不增加肺水肿风险。
　　2、腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术中，以SVV、CI、ScvO2为导向目标实施GDFT，可保证全身灌注，降低aLac，改善微循环，不明显影响氧供需平衡。
　　3、腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术中，以SVV、CI、ScvO2为导向目标实施GDFT，术后排气时间缩短，加速术后肠道功能恢复，但对术后早期并发症及生存质量无明显影响。

目录

摘要

第一章 前言

1 腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术围术期容量管理风险

2 目标导向液体治疗(Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT)

3 本课题研究目的与意义

第二章 资料与方法

1 一般资料

2 纳入标准及排除标准

3 麻醉方法

4 观测指标

5 术中干预

6 统计学分析

第三章 结果

1 一般资料

2 循环血容量指标的比较

3 组织灌注指标的比较

4 术后康复指标的比较

第四章 讨论

1 腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术中血流动力学的监测

2 GDFT对腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术中全身灌注的影响

3 GDFT对腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术后康复指标的影响

4 GDFT的个体化液体治疗在目前的应用

5 本研究中的不足

第五章 结论

参考文献

附录

硕士期间发表的论文及取得的成果

致谢

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