抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎的临床分析

摘要

目的:抗N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎是一种急性或亚急性起病，可累及海马、杏仁核及岛叶等边缘结构，与NMDAR抗体相关的边缘叶脑炎，临床表现以精神行为异常、不自主运动、癫痫发作和意识障碍为特点的一类中枢神经系统自身免疫性脑炎。一般由肿瘤、感染[1]等引起。英国学者Granerod研究[2]发现该病在英国占全部脑炎病因的4％左右，2010年国内许春伶等学者[3]报道了中国首例确诊病例以来，个案报道明显增多，我国抗NMDA受体脑炎具体发病率尚未见报道。近年来，随着人们认识水平及检测抗NMDA受体抗体水平的明显提高，抗NMDA受体脑炎被发现在免疫介导性脑炎中仅次于急性播散性脑脊髓炎，已经引起广泛关注。抗NMDA受体脑炎起病隐匿，临床表现复杂，诊断容易误诊和漏诊，治疗相对困难，病程进展快，疾病复发率致残率高，预后较差。针对该脑炎的早期诊断及治疗方法的改进，使患者的疗效与治愈率有了明显的提高。根据患者的病情严重程度，有激素治疗、免疫调节治疗、抗癫痫、抗精神症状、手术治疗及康复理疗等对症支持治疗。但在临床实际治疗当中，各种治疗手段都有其优点及局限性，目前尚未形成一个公认的、统一的最佳治疗方案。研究抗NMDA受体脑炎的预后影响因素对规划治疗、选择治疗方法及合理利用有限医疗资源显得尤其重要。关于其预后影响因素的科学探讨，在国内目前抗NMDA受体脑炎仅见零星个案报道，尚未有进一步深入研究。本研究回顾性分析我院44例抗NMDA受体脑炎患者的临床特点，治疗体会，近远期疗效，系统评价抗NMDA受体脑炎的预后影响因素，提高对本病的认识，为临床治疗提供重要的参考。
　　方法:收集2010年1月至2015年3月的广东三九脑科医院及珠江医院收治的抗NMDA受体脑炎患者44例。国际上目前尚无统一明确的抗NMDA受体脑炎的诊断标准。本研究纳入的患者全部经血和（或）脑脊液检测抗NMDA受体抗体阳性[4]，并均符合美国加利福尼亚清脑炎项目(California EncephalitisProject，CEP)中规定的脑炎诊断标准。同时进行血清或脑脊液病毒检测以排除单纯疱疹病毒性脑炎等。并进行回顾性分析，观察其病史、人口学资料、临床表现、治疗效果、预后、实验室及影像学检查等资料。
　　结果:44例患者23例为女性(52％)，21例男性(48％)，主要临床表现为精神行为异常（41/44）、癫痫发作(33/44)、意识障碍(19/44)，不自主运动(17/44)，中枢性通气障碍(14/44)。根据意识状态分无意识障碍组25例，2周内出现昏迷组患者11例，2周以上昏迷患者8例。实验室检查:脑脊液抗NMDA受体抗体阳性率为100％，64％(28/44)的脑脊液及血清抗NMDA受体抗体同时阳性，16例仅脑脊液抗NMDA受体抗体阳性。脑脊液抗NMDA受体IgG（滴度1∶1）阳性30例;脑脊液抗NMDA受体IgG(1∶10)8例;脑脊液抗NMDA受体IgG(1∶32)3例;脑脊液抗NMDA受体IgG(1∶100)3例。脑电图15例患者表现为额颞顶慢波活动(34％)，8例表现为颞额顶区尖棘波或尖棘慢波发放(18％)，6例额颞顶慢波活动伴有尖波、部分棘波(14％)，15例未见异常(34％)。头颅MRI+增强17例未见明显异常(39％)，5例弥漫性脑萎缩(11％)，22例（软）脑膜强化(50％)，其中11例边缘叶强化(25％);腹部彩超或CT检查:其中未见异常38例(86％)，合并肿瘤6例(14％)。给予免疫球蛋白(IVIG)、甲泼尼龙冲击、控制癫痫发作、抗精神症状等治疗后，无意识障碍组、＜2周昏迷组及＞2周昏迷组治疗后Rankin评分（0.80±0.58，2.73±1.49，0.88±0.64）较治疗前Rankin评分[3.40±0.65，4.91±0.32，4.75±0.46]明显降低（p（0.001]，治疗前后Rankin评分差值分别为（-2.60±0.64，-2.18±1.40，-3.87±0.99），MRS评分明显改善。同时，无意识障碍组Vs＞2周昏迷组，差异有统计学意义(p=0.005);＜2周昏迷组Vs＞2周昏迷组，差异有统计学意义(p=0.001)。但三组尿酸、血胱抑素C比较差异无统计学意义(p=0.84，p=0.19)。脑脊液抗NMDA受体阳性（滴度1∶1）30例平均住院日（58.7±67.86）d;脑脊液抗NMDA受体IgG(1∶10)8例平均住院日（80.5±28.07）d;脑脊液抗NMDA受体IgG(1∶32)3例平均住院日（59.00±29.20）d;脑脊液抗NMDA受体IgG(1∶100)3例平均住院日(43.33±17.09)d。脑脊液抗NMDA受体滴度与平均住院日关系不大。抗NMDA受体脑炎治疗前后Rankin评分与性别、病灶部位、尿酸关系比较差异无统计学意义(p=0.93，p=0.63，p=0.623)。无意识障碍、2周内昏迷及2周以上昏迷组年龄、GSC评分、Rankin评分治疗前、Rankin评分治疗后、住院天数、脑脊液白细胞、脑脊液蛋白、尿酸、血胱抑素C等各指标比较，GSC评分、Rankin评分治疗前、Rankin评分治疗后及住院天数比较差异有统计学意义，其中GSC评分:无意识障碍组Vs2周内昏迷，p＜0.001;无意识障碍组Vs2周以上昏迷，p＜0.001。2周内昏迷Vs2周以上昏迷，p=0.11。无意识障碍、2周内昏迷及2周以上昏迷组平均住院天数为45.28±33.63，97.18±73.02，63.88±17.57，p=0.01，其中无意识障碍组Vs2周内昏迷，p=0.007。提示无意识障碍平均住院天数最短，2周内昏迷组平均住院数最长。Rankin评分治疗前:无意识障碍组Vs2周内昏迷，p＜0.001;无意识障碍组Vs2周以上昏迷，p＜0.001。Rankin评分治疗后:无意识障碍组Vs2周内昏迷，p＜0.001;2周内昏迷Vs2周以上昏迷，p＜0.001。尿酸、血胱抑素C比较差异无统计学意义(p=0.84，p=0.19)。年龄、性别、病灶是否位于边缘叶、脑脊液改变与病情严重程度差异无统计学意义。
　　结论:1.抗NMDA受体脑炎好发于10-29岁患者，以女性稍多见，临床症状常表现为精神行为异常、癫痫发作、不自主运动、意识障碍及中枢性低通气等，可伴发肿瘤，伴发肿瘤者宜尽早行手术治疗。2.抗NMDA受体脑炎的预后与患者起病到昏迷时间有关，越短预后越差，无意识障碍患者治愈率高。3.而预后与抗NMDAR抗体滴度不呈线性关系。4、抗NMDA受体脑炎建议分层治疗，2周内昏迷者及2周以上昏迷者均建议激素联合免疫球蛋白治疗，无意识障碍者可单选激素治疗。本研究2周内昏迷者中有4例首次免疫治疗效果差，1月后再次使用临床明显好转，这提示对于2周内即出现意识障碍者可1月后重复使用免疫治疗或许有益于改善预后。5、抗NMDA受体脑炎2周内昏迷者及2周以上昏迷者血胱抑素C、尿酸水平与无意识障碍组无统计学意义，说明尿酸、血胱抑素C与抗NMDA受体脑炎严重程度无关。

目录

摘要

前言

材料与方法

1．研究对象

2．治疗方法

3．随访及治疗疗效评估

4．统计

结果

1．随访结果

2．临床资料

3 疗效

讨论

1．抗NMDA受体脑炎的治疗方法

2．影响抗NMDA受体脑炎预后的因素

3．总结与展望

结论

参考文献

硕士期间发表的文章

英文缩略语

致谢

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