单侧肾上腺切除治疗肾上腺增生性高血压的临床研究

摘要

肾上腺增生(adrenal hyperplasia)是继发性高血压的重要原因之一，近年来随着影像技术及诊断水平的不断提高，肾上腺增生的检出率不断升高。肾上腺增生引起继发性高血压的特点是药物难以控制的顽固性高血压以及肾上腺增生合并明显的内分泌激素分泌过多引起相关症状。与原发性高血压相比，肾上腺增生性高血压更容易引血管，心脏，肾脏等靶器官的损害。因此，肾上腺增生性高血压所带来的危害不容忽视。肾上腺增生性高血压患者血压的控制以及其内分泌激素分泌过多引起相关症状的控制非常重要，通过切除增生的肾上腺组织，减少肾上腺组织分泌过多肾上腺相关激素，可以达到控制血压及相关症状的目的。这也是目前治疗肾上腺增生性高血压非常有效的方法。但部分患者行手术治疗后血压仍持续升高或高血压复发。在影响手术疗效的众多因素中，手术切除增生的肾上腺组织是影响手术疗效的决定性因素，但由于个体的差异、高血压病程的长短、术前高血压程度、术前服用降压药情况及是否合并有全身其它疾病等因素也可能对手术疗效有着重要的影响，通过了解影响肾上腺增生性高血压患者手术疗效的相关因素，可以使我们更好的对肾上腺增生术后血压控制作出准确的预测。
　　然而，对于肾上腺增生手术的切除范围，目前尚无统一标准。手术切除范围越大，就越能减少肾上腺相关激素分泌量，缓解症状及降压效果可能越好。但是肾上腺组织切除过多可能会引起皮质醇分泌低下或者相对不足，发生肾上腺皮质功能不全。严重者需要长期激素替代治疗。肾上腺相关手术后出现肾上腺皮质功能不全是一种严重的手术并发症，处理不及时和处理不当可威胁到患者的生命。而且，即使是双侧肾上腺正常其皮质醇及促肾上腺皮质素在正常范围，在某些急危重大疾病中，仍可能出现肾上腺皮质功能不足。而一侧肾上腺切除术后可能更容易出现肾上腺皮质功能不足。了解肾上腺手术后肾上腺皮质功能的变化趋势、规律，对于深入了解肾上腺相关手术后肾上腺皮质功能不全的发生和制定手术后皮质功能不全的预防方案有着重要意义。
　　目的：
　　本研究通过对肾上腺增生患者手术治疗的临床资料的综合分析，旨在达到以下目的:第一，探讨分析肾上腺增生性高血压单侧肾上腺切除的疗效及术后高血压复发的影响因素。第二，评估分析单侧肾上腺切除术后对侧肾上腺皮质醇的分泌功能，以更好的了解单侧肾上腺切除后肾上腺皮质储备功能的变化，为手术预后评估提供依据。
　　方法：
　　1.选取66例2010年1月至2014年2月广州军区广州总医院泌尿外科及南方医科大学附属江门医院泌尿外科接受单侧肾上腺切除手术的单侧肾上腺增生性高血压患者的临床资料。收集整理患者的临床资料（包括患者年龄、性别、体重指数、高血压病程、高血压家族史、血压情况、手术侧别等），术前肾上腺疾病相关生化检查结果（包括患者血钾、醛固酮/肾素比值、皮质醇节律、儿茶酚胺代谢产物等），手术时间及肾上腺增生病理类型等，通过电话或门诊对患者术后血压情况及症状进行随访，综合分析肾上腺增生性高血压单侧肾上腺切除手术的疗效及术后高血压复发的影响因素。
　　2.选取2010年1月至2014年2月广州军区广州总医院泌尿外科及南方医科大学附属江门医院泌尿外科接受单侧肾上腺切除手术符合入选标准的40例患者为研究对象。术前，术后2周及术后1年晨8:00～09:00平卧位取外周静脉血，测定血皮质醇和血促肾上腺皮质素水平。同时，术前，术后2周及术后1年均进行ACTH刺激1mg地塞米松抑制试验，当天23:00～24:00口服地塞米松1mg，次晨9点静脉注射0.25mgACTH针剂，分别在30min、60min、90min、120min测定血皮质醇浓度。通过对比分析各种检验结果，了解单侧肾上腺切除后肾上腺皮质分泌功能的变化。
　　3.统计学方法:所有资料采用SPSS13.0软件包对数据进行统计学分析处理，均数表达采用均数±标准差或中位数及四分位间距。均数和影响因素比较采用t检验或非参数样本的X2检验，评估肾上腺术后疗效影响因素采用多因素logistic回归分析。单侧肾上腺切除术后对侧肾上腺皮质醇的分泌功能数据的比较采用非参数样本的Wilcoxon秩和检验。P＜0.05有统计学意义。
　　结果：
　　1.66例单侧肾上腺增生的高血压患者行患侧肾上腺切除，术后血压正常。在6个月后的随访中（平均随访时间47.2±5.9个月），有24例患者血压再次升高或再次需要口服药物控制血压。在影响手术疗效变量的单因素分析中，年龄，术后收缩压水平，高血压病程，肾上腺增生类型有统计学意义(P＜0.05)。其中，年龄＞50岁，高血压病程＞5年，肾上腺增生类型为皮髓质增生疗效最差。在对包括年龄，性别，体重指数，手术侧别，高血压病程，肾上腺增生类型，术前血钾，术后收缩压水平，皮质醇节律，血浆醛固酮肾素比，尿儿茶酚胺代谢物水平等作为自变量的多因素Logistic回归分析中，影响术后高血压复发的因素有年龄＞50岁（OR值:16.083，95％CI:1.975～130.981），高血压病程＞5年（OR值:18.013，95％CI:1.359～238.702），肾上腺增生类型为皮髓质增生(1)（OR值:0.012，95％CI:0.001～0.235），肾上腺增生类型为皮髓质增生(2)(OR值:0.012,95％CI:0～0.998)。
　　2.对符合入选标准的40例不伴有皮质醇增多症或亚临床型皮质醇增多症的单侧肾上腺增生患者行单侧肾上腺切除，术后均未出现肾上腺皮质功能不全。手术前，手术后2周以及手术后1年基础皮质醇水平无明显差异。然而，单侧肾上腺切除术后2周及术后1年基础ACTH水平较术前提高。促肾上腺皮质激素刺激1mg地塞米松抑制试验术后的皮质醇峰值水平较术前下降，术后2周皮质醇峰值水平为术前的83.5±15.6％，术后1年皮质醇峰值水平为术前的85.5±16.2％。
　　结论：
　　1.单侧肾上腺切除治疗肾上腺增生性高血压是安全，有效的。
　　2.患者年龄＞50岁，病程＞5年，肾上腺增生类型为皮髓质增生是术后高血压复发的主要影响因素。
　　3.术后患者ACTH水平升高，血皮质醇水平可维持在正常范围，但其对促肾上腺皮质激素的刺激反应较术前下降，且不低于术前80％。

目录

摘要

前言

参考文献

第一章 单侧肾上腺切除治疗肾上腺增生性高血压术后高血压复发的影响因素分析

第一节 引言

第二节 材料与方法

第三节 结果

第四节 讨论

第五节 小结

参考文献

第二章 单侧肾上腺切除治疗肾上腺增生性高血压对侧肾上腺储备功能的分析

第一节 引言

第二节 材料与方法

第三节 结果

第四节 讨论

第五节 小结

参考文献

全文总结

综述 肾上腺增生与高血压诊治进展

攻读硕士学位期间发表论文

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致谢

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