宫腔镜联合左炔诺孕酮宫内节育器治疗复发性子宫内膜息肉疗效观察

摘要

子宫内膜息肉(Endometrial polyp，EP)是子宫内膜局部组织受某种因素的影响，过度增生形成一种新生物，可单发，也可多发，大小不一，多呈卵圆形或指状突出物，表面光滑，淡红色，多数有蒂，蒂部与子宫壁相连，少数可见基底部较宽无蒂者。是引起女性异常子宫出血和不孕的常见原因，发病率约为25.0％，近年来有增加的趋势，好发年龄在29～59岁，生育年龄患者中EP恶变率为4.18％，绝经后恶变率可增加至10.10％。由于临床使用止血药物和盲目使用激素来治疗子宫内膜息肉及其引起的出血症状往往疗效不佳，而且长时间子宫异常出血会导致严重贫血，继发感染、不生育等并发症，给患者身心健康及家庭带来困扰。
　　子宫内膜息肉治疗主要是摘除息肉并消除症状，尽可能减少复发。目前国内外对子宫内膜息肉的治疗方法主要为:
　　(1)手术:包括刮宫术及宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术为主，有治疗效果显著等方面优点，但不能避免复发。目前盲目性刮宫术这种传统手术方式在临床用于治疗子宫内膜息肉越来越少。原因是多年的临床研究结果显示，盲目性刮宫息肉不易被清除干净，特别是位于子宫底部和宫角部位的息肉更加不易被刮除干净，而且位于子宫内膜基底层的息肉根部也很难刮除，导致残留率和复发率高。随医疗技术进步，现临床常用的治疗方式有宫腔镜定位下EP刮除术及TCRP，宫腔镜学起源于上个世纪70年代。1990年北京复兴医院夏恩兰教授在我国率先开展宫腔镜电切术，1980～1990年是宫腔镜诊断技术逐渐走向成熟的年代，进入本世纪之后是宫腔镜在妇科领域应用的微创治疗时代，宫腔镜检查直观地确定EP的部位、大小，并可对可疑病灶定位活检，不损伤正常子宫内膜，为各种声像学检查及盲目性刮宫所不能比拟的，故被认为是诊治宫腔病变的金标准。宫腔镜定位后行息肉刮除术，是在宫腔镜检查后，确定息肉的位置，再针对性的刮宫，虽快捷方便，但刮出的组织较碎，不完整，不利于病理学诊断，且刮宫时不易去除位于子宫内膜基底层的息肉根部，从而增加复发率。TCRP临床应用较广，其能准确定位息肉，手术效果确切，出血少，出血时能及时电凝止血，不易引起子宫穿孔、术后患者恢复快，并发症低，保留了脏器及生育功能，尤其能从息肉根部进行切除，进而明显降低复发率，Cravello L报道TCRP在子宫内膜息肉的临床应用中有80％的成功率，是治疗子宫内膜息肉的“金标准”。其所具有的临床优越性是目前其他手术方式所不能取代的。据文献报道TCRP术后子宫异常出血及复发率为9.38％。
　　(2)子宫全切术，既往应用于反复复发，症状无改善甚至可疑癌变者，这确实是一种一了百了的方法，但最终发现有些病例仅为局灶性息肉，无其它病理改变，由于子宫切除会减少卵巢的血液供应，甚至引起卵巢早衰，且影响盆底的完整性，缩短阴道的长度，使性生活受到影响以及引起病人生活质量的下降。
　　(3)宫腔镜下子宫内膜息肉电切术联合口服药物治疗，包括炔诺酮、屈螺酮炔雌醇、甲羟孕酮及妈富降等药物治疗子宫内膜息肉，应用孕激素治疗对子宫内膜癌前病变起预防性治疗作用，但EP摘除术后口服孕激素时间较长，依从性差，能否预防EP复发目前国内外相关报道不一。据王剑，邓海燕报道TCRP后联合妈富隆口服3个月，对月经改善率为6％，复发率为5％。
　　子宫内膜息肉的复发是目前治疗的难点和重点，多数学者认为与雌激素水平过高关系密切，与炎性疾病、内分泌紊乱等也有关系，雌激素引起子宫内膜增长，孕激素可抑制高雌激素水平，促使增殖期子宫内膜向分泌期转化，并可使其发生周期性撤退脱落，从而起到抑制EP复发的效果。
　　左炔诺孕酮宫内节育器，又称曼月乐环(Levonorgestrel-releasing intrauterinesystem，LNG-IUS)，LNG-IUS是一种T型宫内节育器，内含孕激素，置入宫腔后，以20ug/d的剂量释放LNG，直接作用子宫内膜，位于子宫内膜局部组织中LNG浓度比血循环浓度高1000多倍，一定程度上可缩短经期、减少经量、缓解痛经症状。据国外研究发现，LNG-IUS能预防乳腺癌患者服用他莫昔芬(Tamoxifence，TAM)引起EP的形成，说明孕激素的使用，可能具有预防EP复发的作用。目前国内外对TCRP术后宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育器能否降低未服用TAM所致EP的复发率的相关报道还很少。
　　总之，TCRP术是近些年治疗EP的首选方法，但手术后仍有复发可能，术后口服孕激素能否预防EP复发，目前国内外相关报道不一;国内外对TCRP术后宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育器是否能降低子宫内膜息肉复发率的相关报道很少。
　　目的:
　　本研究属前瞻性随机性研究，通过对TCRP术后92例患者随机分为TCRP术后无任何治疗措施组，TCRP术后口服炔诺酮组及TCRP术后宫内放置左炔诺孕酮宫内节育器组的对比研究，探索宫腔镜治疗术后口服炔诺酮及宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育器对预防EP复发的临床意义。
　　方法:
　　探讨宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)后宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育器(LN-IUS)对治疗复发性子宫内膜息肉(EP)的临床疗效。通过选取2011年1月至2014年6月就诊我院经B超、宫腔镜联合病理检查诊断为子宫内膜息肉的复发型患者92例（年龄为21～49岁，平均38.9±6.9岁，所有患者均为绝经前已婚患者，均有异常子宫出血症状，病程为10天～3年不等），根据TCRP术后治疗方式的不同，随机将术后患者进行分组，分为对照组30例（TCRP术后无任何治疗措施），口服炔诺酮组32例（TCRP术后联合口服炔诺酮要求术后第5天开始服用炔诺酮治疗，连续服用21天，停药后，待撤退出血第5天再开始第2疗程，治疗3～6个月不等）;左炔诺孕酮宫内节育器组30例(TCRP术后3～5天宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育器，术后禁止重体力劳动一月，禁止盆浴及性生活三月有效期5年），术后由专人进行电话随访，每月随访一次，随访时间6～24个月，随访内容包括（月经改善情况:月经量同既往有无分别、月经期时间、月经周期有无变化、非经期有无阴道流血情况、痛经情况;术后每3个月行经阴道B超检查子宫内膜情况，根据情况适时考虑宫腔镜检查;要求阴道B超由专人进行操作）。分析比较3组间患者子宫异常出血改善情况，子宫内膜息肉复发情况，并探讨宫腔镜在诊断子宫内膜息肉中的应用价值。
　　结果:
　　92例患者TCRP均顺利完成，一次性去除干净，无残留，无并发症，成功率100％，B超检查与病理诊断EP的符合率占53.2％，宫腔镜与病理诊断EP的符合率占96.6％;多发性子宫内膜息肉54例，单发性子宫内膜息肉38例;对照组、口服炔诺酮组及左炔诺孕酮宫内节育器组均能明显改善子宫异常出血症状，组间比较均无统计学意义（均P＞0.05）;左炔诺孕酮宫内节育器组可显著减少对TCRP术后子宫内膜息肉的复发率，与对照组对比具有明显统计学意义(P＜0.01)，与口服炔诺酮组比较具有统计学意义(P＜0.05)，口服炔诺酮组与对照组相比不能降低复发率，比较无统计学意义(P＞0.05);左炔诺孕酮宫内节育器组改善痛经情况上明显优于对照组及口服炔诺酮组，比较均具有统计学意义（均P＜0.05）。
　　结论:
　　1.宫腔镜联合左炔诺孕酮宫内节育器能降低子宫内膜息肉复发率。
　　2.TCRP术后服炔诺酮不能降低子宫内膜息肉的复发率。

目录

摘要

前言

资料与方法

1 材料

1．1 研究对象

1．2 纳入标准

1．3 排除标准

1．4 超声检查诊断EP标准

1．5 宫腔镜检查诊断EP标准

1．6 病理组织学诊断EP标准

1．7 病理组织学分类

2 方法

2．1 器械

2．1 药物

2．2 病例分组

2．3 TCRP术前准备

2．4 TCRP手术过程

2．5 手术后处理

2．6 术后随访

2．7 复发

2．8 统计学处理

3 结果

3．1 手术中情况

3．2 三组子宫内膜息肉复发情况比较

3．3 三组异常子宫出血改善情况比较

3．4 三组痛经改善情况比较

3．5 B超、官腔镜与病理诊断的符合率比较

4 讨论

4．1 EP发病机制及复发因素

4．2 子宫内膜息肉的诊断及治疗

4．3 TCRP术后口服炔诺酮临床疗效评价

4．4 TCRP术后宫内放置左炔诺孕酮宫内节育器临床疗效评价

参考文献

全文小结

综述

英文缩写词表

附录

成果

致谢

声明