保留肾上腺手术对比肾上腺全切除术治疗醛固酮腺瘤的手术方式及疗效研究

摘要

[研究背景]
　　1.醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)是原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism，PHA)的一种常见亚型。PHA由Conn在1955年发现并描述，故又叫Conn综合征。研究报道PHA在高血压患者中占5％～12％，平均10％左右，是继发性高血压最常见的病因。随着筛查及诊断方法的不断完善，醛固酮腺瘤在原发性醛固酮增多症中所占比例约40％～50％。
　　2.高血浆醛固酮浓度是增加心血管事件发生的独立因素，腺瘤型原发性醛固酮增多症患者通常具有比肾上腺增生型患者更加严重的盐皮质激素增多表现，包括更严重的高血压。PHA患者心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压。PHA对肾脏的损害高于相同程度的原发性高血压。
　　3.APA可以通过手术进行治疗，而且在各型原发性醛固酮增多症中的预期效果最佳。相对于开放手术，腹腔镜肾上腺切除术在减少围手术期死亡率、术中出血量及术后恢复时间方面有明显优势。而对于APA患者，通常采用肾上腺全切除术。近年来，国内外关于采用保留肾上腺手术的报道逐渐增多，对于保留肾上腺手术与肾上腺全切除术治疗APA的适应症、疗效方面存在较大争议。
　　[研究目的]
　　1.运用循证医学的方法对腹腔镜下保留肾上腺手术对比肾上腺全切除术治疗醛固酮腺瘤的围手术期安全性及术后疗效进行meta分析。
　　2.通过筛选统计在广州军区广州总医院泌尿外科2010年1月至2016年10月期间住院接受保留肾上腺手术治疗的醛固酮腺瘤患者病例资料，分析保留肾上腺手术治疗醛固酮腺瘤的临床疗效。
　　[研究方法]
　　1.在线系统地检索Pubmed、ScienceDirect、Springerlink、the CochraneLibrary、中国知网、中国生物医学文献数据库中于2016年5月之前发表的关于保留肾上腺手术(adrenal sparing surgery，ASS)和（或）肾上腺部分切除术(partialadrenalectomy，PA)对比肾上腺全切除术(total adrenalectomy，TA)治疗醛固酮腺瘤(APA)的临床对照研究。将入选的研究文献应用于Revman5.3软件进行meta分析，分析的主要内容是围手术期结果（手术时间、术中出血量、住院时间）以及术后疗效（治愈率、部分缓解率、无效率）。
　　2.选取2010年1月至2016年10月期间，在广州军区广州总医院泌尿外科住院接受保留肾上腺手术治疗的醛固酮腺瘤患者资料进行回顾性分析。对患者的一般资料（性别、年龄、病程、腺瘤侧别）、疾病资料（血钾、血浆醛固酮/肾素活性、皮质醇节律、术前血压、24小时儿茶酚胺代谢产物）、手术情况（手术时间、术中出血量）及术后病理类型进行收集整理，通过门诊复查或者电话随访的方式了解患者的手术疗效。比较醛固酮腺瘤患者手术前后血压、血钾等指标的变化，以明确保留肾上腺手术治疗醛固酮腺瘤的安全可行性及术后疗效。统计处理采用SPSS20.0软件进行数据处理和统计分析。计量资料以均数±标准差进行统计描述((x)±s)，手术前后血压的比较采用配对样本t检验(Paired-SamplesT Test)的统计方法，以P＜0.05认为有统计学差异。
　　[研究结果]
　　1.通过检索不同数据库及查阅相关文献所附的参考文献，共检索到中文文献154篇和英文文献168篇与醛固酮腺瘤手术治疗潜在可能有关的文献。经过导入Endnote软件去重、阅读文题及摘要、数据提取及每组样本量的比较。最终9篇临床研究文献被纳入meta分析，3篇为英文文献，6篇为中文文献，其中7篇来自中国大陆，1篇来自日本，1篇来自中国台湾，共包括1036例患者。其中ASS组544例，TA组492例。
　　结果显示:
　　①ASS对比TA手术时间(WMD:-2.09min;95％CI-9.86～5.67;P=0.60)、术中出血量(WMD:1.13ml;95％CI-8.86～11.12;P=0.82)、住院时间（WMD:-0.10d:95％CI-0.32～0.12;P=0.36），差异无统计学意义。
　　②术后疗效:ASS对比TA在治愈率(OR:1.07;95％CI0.73～1.58;P=0.72)、部分缓解率（OR:0.85;95％CI0.57～1.27;P=0.43）、无效率（OR:2.15;95％CI0.32～14.34;P=0.43），差异无统计学意义。
　　2.严格按照入选和排除标准，最终28名接受保留肾上腺手术的醛固酮腺瘤患者纳入临床疗效分析。其中男性患者15例，女性患者13例，年龄27～75岁，平均(45.1±11.0)岁，腺瘤左侧22例，右侧6例。患者术前高血压收缩压115～190 mmHg，平均(154.4±18.2) mmHg，舒张压68～134 mmHg，平均(106.5±16.9) mmHg，病程1～220月，平均(37.9±51.1)月。术前生化检查提示:低血钾12例，血浆醛固酮/肾素活性(ARR)升高27例，皮质醇节律异常10例，11名患者24小时尿儿茶酚胺(CA)代谢产物升高。28名患者均成功行后腹腔镜下保留肾上腺手术，术后25例病理诊断提示为肾上腺皮质腺瘤，3例病理诊断提示为肾上腺皮质增生。对28名患者术后进行为期3～60月，平均(28.2±16.7)月的随访，28名患者术后血钾均正常，术后高血压收缩压112～150 mmHg，平均(130.2±9.3) mmHg，舒张压66～115 mmHg，平均(95.4±11.9) mmHg，将患者手术前后血压情况进行配对样本t检验，统计结果显示:收缩压较术前下降(24.2±14.4)mmHg(P＜0.001)，舒张压较术前下降(11.1±8.5) mmHg(P＜0.001)。按照疗效评价标准，15名患者治愈(BP＜140/90mmHg，无需服用降压药物)，占53.6％;11名患者缓解(BP＜140/90mmHg，口服降压药物的种类及数量减少)，占39.3％;2名患者治疗无效（BP＞140/90mmHg，口服降压药物的种类或数量无明显变化）。
　　[研究结论]
　　1.运用循证医学的研究方法显示:在醛固酮腺瘤的手术治疗中，与肾上腺全切除术对比，保留肾上腺手术技术上安全可靠，术后疗效肯定，二者具有相似的治疗效果，值得进一步在临床上推广。
　　2.通过对经严格入选的28名接受保留肾上腺手术治疗的醛固酮腺瘤患者的临床分析，研究显示保留肾上腺手术治疗醛固酮腺瘤在围手术方面安全可行，在术后疗效肯定，ASS手术值得在临床进一步推广应用。

目录

摘要

前言

参考文献

第一部分 保留肾上腺手术对比肾上腺全切除术治疗醛固酮腺瘤的meta分析

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二部分 单中心保留肾上腺手术治疗28例醛固酮腺瘤的临床分析

1 材料和方法

2 研究结果

3 讨论

4 结论

参考文献

综述 醛固酮腺瘤手术治疗的现状及进展

攻读硕士学位期间的成果

缩略词索引表

致谢

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