在体女性输尿管宫颈段及其毗邻结构的数字化解剖学研究及其临床应用

摘要

本研究运用CTA数据集和MRA两种数据集分别构建输尿管宫颈段毗邻结构的数字化三维模型，选取更加优化的建模方法;研究临床上输尿管易损部位的解剖标志点到宫颈的距离，发掘其解剖规律;研究膀胱宫颈阴道韧带的相关解剖，对其进行分型和测量;详悉输尿管宫颈段周围血管的解剖学特点;同时建立基于输尿管宫颈段及其毗邻结构的数字化三维模型的妇科RH手术模型，以达到临床上减少输尿管宫颈段损伤的目的。
　　研究内容分为以下三个部分:
　　第一部分:在体女性输尿管宫颈段及其毗邻解剖结构的数字化三维重建
　　第一章:在体女性输尿管宫颈段及其毗邻解剖结构的数字化三维重建方法学研究
　　目的:
　　探讨基于CTA及MRI原始数据集的字体女性输尿管宫颈段及其毗邻解剖结构的数字化三维重建方法
　　方法:
　　选取符合条件的既有CTA又有MRA扫描数据集的数据资料61例，分别利用Mimics软件重建对输尿管宫颈段、宫旁血管（子宫动脉、子宫深静脉、子宫浅静脉、膀胱静脉、臀下静脉、阴部内静脉）、膀胱宫颈阴道韧带、子宫颈、阴道进行数字化三维重建。
　　结果:
　　CTA和MRA数据集以上解剖结构均能重建输尿管宫颈段、宫旁血管（子宫动脉、子宫深静脉、子宫浅静脉、膀胱静脉、臀下静脉、阴部内静脉）、膀胱宫颈阴道韧带、子宫颈、阴道。
　　结论:
　　基于CTA和MRA两种影像学数据集均能构建输尿管宫颈段及其毗邻结构的数字化三维模型。
　　第二部分:基于CTA原始数据集的在体女性输尿管宫颈段及其毗邻结构的精细解剖学研究
　　第一章:基于CTA数据集的在体女性子宫颈重要解剖标志点到输尿管的距离的研究
　　目的:
　　研究在体女性子宫颈重要解剖标志点宫颈内口、宫颈外口到同侧输尿管的距离及“输尿管隧道”入口到宫颈的距离的分布情况。
　　方法:
　　对包括第一部分61例重建数据在内的195例CTA薄层数据进行数字化三维重建，观察子宫动脉跨过输尿管上方处的位置、跨过输尿管上方处子宫动脉的具体部位、输尿管入膀胱处对应的宫颈阴道的部位:测量宫颈内口外侧缘到同侧输尿管的距离d1、宫颈外口外侧缘到同侧输尿管的距离d2、“输尿管隧道”入口到同侧宫颈外侧缘的距离d3及宫颈内口偏向正中矢状线的距离d4，宫颈外口偏向正中矢状线的距离d5.
　　结果:
　　1、“输尿管隧道”入口处的位置32.08％的患者该结构位于子宫下段或者宫体旁，67.92％的患者该结构位于宫颈旁。
　　2、30.35％的女性输尿管进入膀胱处的对应的结构是宫颈，69.64％输尿管进入膀胱处对应于阴道。
　　3、绝大多数的数据均显示跨过输尿管上方在宫颈旁形成“桥下流水”结构的均为子宫动脉的主干，但极少数数据存在特殊的情况，如跨过输尿管上方在宫颈旁形成“桥下流水”结构的均为子宫动脉发出上行支和下行支处，或者同时与主干及上、下行支均形成“桥下流水”结构。
　　4、宫颈内口到输尿管的平均距离d1是20.9±8.4mm(n=390)，其中宫颈内口到左侧输尿管的距离d1L是20.7±8.5mm，宫颈内口到右侧输尿管的距离d1R是21.2±8.3mm，二者之间无统计学差异(p=0.544);宫颈外口到输尿管的平均距离是12.6±5.4mm(n=276)，其中宫颈外口到左侧输尿管的距离d2L是13.1±5.7mm，宫颈外口到右侧输尿管的距离d2R是12.0±5.0mm，二者之间无统计学差异(p=0.119)。分析这部分数据，d2＜5mm占5.8％。“输尿管隧道”入口处到宫颈的距离d3是21.3±8.3mm(n=236)，左侧“输尿管隧道”入口处到宫颈的距离d3L是20.7±8.2mm，右侧“输尿管隧道”入口处到宫颈的距离d3R是22.0±8.4mm。二者之间无统计学差异(p=0.233);“输尿管隧道”内输尿管的长度是34.6±10.7mm(n=342)，左侧输尿管隧道内输尿管长度SL是33.6±10.7mm，右侧输尿管隧道内输尿管长度SR是35.7±10.5mm，二者之间无统计学差异（P=0.067）。
　　5、宫颈内口平面，左侧宫颈外侧缘到正中矢状线的距离d4(L)是24.74±9.94mm，右侧宫颈外侧缘到正中矢状线的距离d4(R)是18.14±9.75，二者之间有统计学意义(P=0.000)。宫颈外口平面，左侧宫颈外侧缘到正中矢状线的距离d4(L)是21.16±9.03mm，右侧宫颈外侧缘到正中矢状线的距离d4（R)是15.15±9.21，二者之间有统计学意义(P=0.000)。左右侧宫颈内口外侧缘到同侧输尿管的距离d1Ld1R与左右侧宫颈内口水平宫颈外侧缘到中线的距离d4Ld4R之间负相关（rL=-0.585，rR=-0.325），左右侧宫颈外口外侧缘到同侧输尿管的距离d2Ld2R与左右侧宫颈内口水平宫颈外侧缘到中线的距离d4Ld4R之间负相关(rL=-0.388，rR=-0.287)
　　结论:
　　上述测量指标左右侧之间均无统计学差异，但宫颈内口平面，宫颈内口外侧缘到同侧输尿管的距离与宫颈内口偏向正中矢状线的距离负相关。宫颈外口外侧缘到同侧输尿管的距离与宫颈外口偏向正中矢状线的距离负相关。
　　第三章:基于CTA扫描数据集的在体女性宫旁静脉的解剖学研究
　　目的:
　　研究在体女性宫旁静脉的解剖学特点
　　方法:
　　对第一部分的61例宫旁静脉的三维重建模型进行观察和测量。观察子宫浅静脉与子宫动脉及输尿管的位置关系;子宫深静脉的长度、汇入子宫深静脉的静脉条数、膀胱宫颈阴道韧带深层的血管分布情况。
　　结果:
　　1、输尿管越过子宫动脉和子宫浅静脉下方。81.44％的患者子宫动脉与子宫浅静脉并行。
　　2、子宫深静脉的长度:32.4±8.91mm左、右侧子宫深静脉的长度无统计学意义(p＞0.05)。
　　3、汇入子宫深静脉的下级静脉大多数为膀胱静脉，其中仅为膀胱上静脉占53.78％，为膀胱上静脉+膀胱中静脉两条者占14.33％。
　　4、左侧膀胱宫颈阴道韧带深层的静脉:2条者占26.09％，三条者占49.28％，4条者占18.14％，5条及以上者占2.89％;右侧膀胱宫颈阴道韧带深层的静脉:2条者占22.06％，3条者占63.24％，4条者占13.24％，5条及以上者占1.47％;这些静脉中汇入子宫深静脉:27％，汇入臀下静脉:56.33％，直接汇入髂内静脉:16.67％。
　　结论:
　　基于CTA扫描数据集的在体女性宫旁静脉的数字化三维重建能宫旁静脉网进一步进行细致的研究。
　　第三部分:基于输尿管宫颈段及其毗邻结构的数字化三维模型在RH手术中的应用
　　目的:
　　探讨输尿管宫颈段及其毗邻结构的数字化三维模型在RH手术中的临床应用价值
　　方法:
　　选取2015年6月至2016年12月因宫颈癌Ⅰb1-Ⅱa1期入院行广泛性子宫切除术(piverⅢ型)治疗患者45例，术前行CTA检查，并行数字化三维重建，通过三维模型可预先了解:“输尿管隧道”入口的位置，“输尿管隧道”入口到宫颈的距离，跨过输尿管上方的子宫动脉的具体部位，输尿管隧道的长度，膀胱宫颈阴道韧带浅层及深层的长度及宫旁血管的特点，术中进行验证及实时指导。
　　结果:
　　1、成功构建了39例数字化三维模型（输尿管重建45例90侧，子宫动脉重建39例78侧，子宫深静脉及宫旁静脉重建45例90侧，膀胱宫颈阴道韧带39例78侧），并对39例术前完成重建的宫颈癌患者行术中导航，并进行重建图像和术中照片的对照。
　　2、输尿管隧道入口的位置:宫颈旁89.74％(70/78)，宫体或者下段10.26％(8/78);左侧“输尿管隧道”入口到宫颈的距离为20.75±7.5mm，右侧“输尿管隧道”入口到宫颈的距离为21.75±9.3mm;绝大多数的数据均显示跨过输尿管上方在宫颈旁形成“桥下流水”结构的均为子宫动脉的主干，但极少数数据存在特殊的情况，如跨过输尿管上方在宫颈旁形成“桥下流水”结构的均为子宫动脉发出上行支和下行支处，或者同时与主干及上、下行支均形成“桥下流水”结构，“输尿管隧道”的长度左侧为:33.6±10.7mm，右侧为35.7±10.5mm;膀胱宫颈阴道韧带宫颈型为48侧，宫颈阴道型为30侧，膀胱宫颈阴道韧带浅层的长度左侧:30.24±8.24mm、右侧32.78±8.65，膀胱宫颈阴道韧带深层的长度左侧:22.61±7.65mm，右侧20.27±6.08mm。
　　3、39例患者术中所见膀胱宫颈阴道韧带的长度，“输尿管隧道”入口处的位置，输尿管隧道的长度基本与三维重建基本相符。
　　结论:
　　输尿管宫颈段及其毗邻结构的数字化三维模型在RH手术中具有一定的临床价值。

目录

摘要

前言

(一)研究背景及意义

(二)研究现状

第一部分：在体女性输尿管宫颈段及其毗邻结构数字化三维重建的方法学研究

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

第二章：基于CTA扫描数据集和MRI扫描数据集的在体女性输屎管宫颈段及其毗邻解剖结构的数字化三维重建方法学比较研究

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

第二部分：基于CTA原始数据集的在体女性输尿管宫颈段及其毗邻结构的精细解剖学研究

第一章：基于CTA数据集的在体女性子宫颈重要解剖标志点到输尿管的距离的研究

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

第二章：基于CTA扫描数据集的在体女性膀胱宫颈阴道韧带的解剖学研究

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

第三章：基于CTA扫描数据集的在体女性宫旁静脉的解剖学研究

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

第三部分：输尿管宫颈段及其毗邻解剖结构模型的构建在广泛性子宫切除术中应用

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

全文小结

参考文献

中英文对照

攻读学位期间取得的成果

致谢

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