妊娠期糖尿病与妊娠期甲状腺功能状态的相关性分析及血清25羟维生素D水平与两者的相关性初步研究

摘要

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期间发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。依据美国糖尿病学会(ADA) GDM诊治标准，之前未被诊断显性糖尿病的孕妇，在孕24-28周，行OGTT实验(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)测空腹血糖(fastingblood-glucose，FPG)、服糖后1小时和2小时血糖(plasma glucose，PG)，任何一点血糖水平异常者可诊断GDM。以国际糖尿病与妊娠研究组(InternationalAssociation of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)的筛查标准，GDM在爱尔兰人中的发病率为12.4％，而中国的GDM发病率约为17.5％，且随着我国全面开放二孩政策，35岁以上的高龄孕妇将逐年增多，这将带来GDM发病率进一步上升。
　　妊娠期甲状腺疾病(gestational thyroid diseases)是继GDM之后妊娠合并的第二大内分泌疾病，是近几年来作为内分泌学界及围产医学界研究的热点领域之一，其诊断依据指南和地区差异诊断标准不同。内分泌学会临床实践指南指出，妊娠合并甲状腺疾病分为妊娠合并甲亢（包括临床甲亢及亚临床，其发病率低，故并在一起）、亚临床甲减、临床甲减、单纯低T4血症等，其发病率分别为0.1-0.4％、2-3％、0.3-0.5％、1-2％，其中以妊娠合并亚临床甲减发病率最高。
　　GDM及妊娠期甲状腺疾病的发病率如此之高，并逐年递增，给妊娠结局带来了诸多不良的影响，如早产、流产、低体重儿、巨大儿等等。同时，有大量文献表明GDM与妊娠期甲状腺疾病互相增加各自的发病率。两项回顾性研究表明甲功异常可以增加GDM的发病率;GDM也可以增加甲功异常的发病率。相互影响升高的发病率表明两种疾病存在相互作用，而这种相互作用可能源于两者的共同发病机制。
　　相关研究表明，妊娠期甲状腺疾病及GDM可能存在共同发病机制或者说是致病高危因素，其中包括全身的炎症反应及免疫调节、维生素D及硒等微量元素的缺乏、孕前及孕期超重或者肥胖、基因的多态性及遗传的易感性等因素。其中维生素D缺乏比较常见，但未被妇产科医师广泛认识，其在临床上的影响尚未明确。维生素D在临床上易于检测，故本研究选取了检测孕妇血清25羟维生素D水平(25-hydroxy vitamin D，25(OH)D)水平，评估孕期妇女维生素D不足及缺乏情况，明确维生素D不足或缺乏对妊娠期甲状腺状态及GDM发病的影响，指导临床对孕期维生素D缺乏的治疗。
　　第一章 妊娠期糖尿病与妊娠期甲状腺功能状态的相关性分析
　　研究目的：
　　观察妊娠期血糖水平与甲状腺功能的相关性，探讨GDM是否与妊娠期甲状腺功能异常、甲状腺过氧化物酶抗体(Thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab)阳性相关。
　　研究对象及方法：
　　1. 研究对象
　　回顾性分析2015年06月至2015年12月在南方医科大学第三附属医院妇产科筛查甲状腺功能及孕24-28周行OGTT的孕妇数据共514例。
　　排除标准:
　　(1)既往有甲状腺疾病史、孕前糖尿病史;
　　(2)有妊娠剧吐、滋养层细胞病;
　　(3)其他自身免疫性疾病;
　　(4)既往有重度慢性疾病病史、高血压、肝病、过敏性疾病、恶性肿瘤、急性感染。
　　2. 研究方法
　　2.1 收集患者一般资料平均年龄(28.1±3.8)岁、孕周（T1期211例，T2期274例，T3期29例），其中检测TPO-Ab412例。
　　2.2 实验分组:依据IADPSG对GDM诊断标准将实验分为GDM组与非GDM组。
　　3. 统计学方法
　　采用IBM SPSS19.0(SPSS Inc，Chicago，IL，USA)软件进行统计分析。各组数据均进行正态性检验，数值变量以(x)±s表示，数值变量间比较采用独立样本t检验分析，分类变量组间比较采用卡方（x2）检验进行分析。以孕周为协变量，考虑孕早中晚期甲功异常与GDM发病的关系，采用CMH检验，并采用Spearman秩相关进行相关性分析，校正混杂因素后，采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　研究结果：
　　1. 总的甲功异常发病率为21.2％，其中临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减、亚临床甲减发病率分别为3.7％、1.9％、0.2％、15.4％，TPO-Ab阳性率为9.7％，GDM的发病率为16.3％。
　　2. GDM组与非GDM组之间的甲功异常、TPO-Ab阳性率（x2=0.407、1.051，P=0.523、0.305）差异均无统计学意义。
　　3. 妊娠早期TPO-Ab阳性率GDM组显著高于非GDM组，差异有统计学意义（x2=6.362，P=0.012），而中晚期两组之间的差异无统计学意义。
　　4. FT4仅与空腹血糖相关（r=-0.148，P=0.001），TSH与三个血糖点之间无明显相关性。
　　研究结论：
　　GDM组中甲状腺功能异常发病率高于非GDM组，但差异无统计学意义。两者相关性需进一步扩大样本量、增加数据采集医院进一步验证。
　　第二章 血清25(OH)D水平与妊娠期甲状腺功能状态及妊娠期糖尿病的相关性初步研究
　　研究目的：
　　1. 观察妊娠期甲状腺功能异常孕妇血清25(OH)D水平与甲功正常妊娠孕妇的差异，明确维生素D不足或缺乏是否增加妊娠期甲状腺功能异常的发病率。
　　2. 明确孕期妇女血清25(OH)D水平在GDM组与非GDM组中的差异，探讨妊娠期维生素D不足或缺乏对妊娠期糖尿病发病率的影响。
　　研究对象及方法：
　　1. 研究对象
　　选取在南方医科大学第三附属医院妇产科门诊筛查甲状腺功能的孕妇165例，其中甲状腺功能正常组80例，甲状腺功能异常组85例;在甲状腺功能正常组中，自愿于孕24-28周进行OGTT（75g无水葡萄糖）筛查和空腹胰岛素测定的孕妇共45例，其中GDM组21例，非GDM组24例。
　　排除标准:①孕前糖尿病、甲状腺功能异常史;②服用影响维生素D水平的药物;③有妊娠相关并发症，如妊娠剧吐、滋养层细胞病、子痫前期等;④其他自身免疫性疾病;⑤既往有重度慢性疾病病史、高血压、肝病、过敏性疾病、恶性肿瘤、急性感染。
　　2. 研究方法
　　2.1 一般资料收集:患者年龄、孕前BMI、末次月经、孕周、产次、不良孕产史、糖尿病、高血压、甲状腺疾病家族史等。
　　2.2 实验室检测
　　2.2.1 甲状腺功能检测:使用全自动化学发光免疫分析仪，采用罗氏公司原装配套试剂检测TSH、FT4、TPO-Ab，批间差异和批内差异(CV)均在1.7％～7.0％之间。
　　2.2.2 25-羟维生素D检测:空腹血样离心后留取血清样本置于-80℃冰箱储存待检。25(OH)D的测定采用酶联免疫法（英国艾狄斯25羟维生素D检测试剂盒）。
　　2.2.3 采用葡萄糖氧化酶法测定血糖，采用电化学发光法检测空腹胰岛素，根据空腹血糖和胰岛素值，采用模型计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素÷22.5）。
　　2.3 实验分组与定义
　　2.3.1 依据甲状腺功能状态分为甲状腺功能正常组及甲状腺功能异常组，其中甲状腺功能异常包括临床甲状腺功能亢进症、亚临床甲状腺功能亢进症、临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症及TPO-Ab(+)。
　　2.3.2 依据IADPSG对GDM诊断标准将实验分为GDM组和非GDM组。
　　2.3.3 维生素D减少及缺乏定义:指南推荐25(OH)D水平≤50nmol/1为维生素D缺乏;50-75nmol/1为维生素D不足;≥75nmol/1为维生素D正常。
　　3. 统计学方法
　　采用SPSS19.0软件进行统计学分析，符合正态分布时以(x)±s表示，数值变量间比较采用独立样本t检验分析，多组间双重比较采用单因素方差分析(ANOVA);数据呈偏态分布用中位数及百分位数表示，数值间比较采用Mann-Whitney U检验;率的比较及分类变量组间比较采用卡方（x2）检验进行分析;相关性采用Spearman秩相关分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　研究结果：
　　1. 妊娠期维生素D水平异常发病率为66.1％，其中维生素D不足发病率为39.4％，缺乏的发病率为26.7％。
　　2. 妊娠期甲状腺功能异常组25(OH)D水平低于甲状腺功能正常组，但两组之间差异无统计学意义（Z=-1.523，P=0.128）。
　　3. GDM组维生素D不足及缺乏的发病率高于非GDM组，差异具有统计学意义（x2=6.703，P=0.035）。
　　4. 血清25(OH)D水平与服糖后1h、2h血糖呈负相关(r=-0.364，-0.342;P=0.014,0.021)。
　　研究结论：
　　1. 妊娠期维生素D不足和缺乏在妊娠期普遍存在。
　　2. 妊娠期甲功异常组的维生素D不足和缺乏发病率高于甲功正常组，但差异无统计学意义。
　　3. 妊娠期GDM组维生素D不足及缺乏的发病率显著高于非GDM组。

目录

摘要

第一章 妊娠期糖尿病与妊娠期甲状腺功能状态的相关性分析

第一节 前言

第二节 对象及方法

第三节 结果

第四节 讨论

第二章 血清25(OH)D水平与妊娠期甲状腺功能状态及妊娠期糖尿病的相关性初步研究

第一节 前言

第二节 对象及方法

第三节 结果

第四节 讨论

参考文献

全文小结

综述 妊娠期妊娠糖尿病与甲状腺疾病的相关性研究及机制探讨

中英文缩略词

成果

致谢

声明