不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床效果的观察研究

摘要

随着诊疗技术的进展，胆囊结石合并胆总管结石的手术方法由最初的开腹手术，已发展为各种微创术式的多样化优化组合。例如同期或分阶段行腹腔镜胆囊切除术加内镜下逆行胰胆管造影术联合十二指肠乳头切开术或球囊扩张术，配合碎石或取石器械的使用，对胆总管结石有较高的清除率，使得其在胆总管结石治疗中一度发挥重要作用而受到青睐。但由于内镜下治疗有可能破坏奥狄氏括约肌的正常结构，损伤后远期并发症问题越来越多地引起人们关注。
　　腹腔镜下不同方式的胆总管探查取石术由于未破坏奥狄氏括约肌的功能，且可同期行胆囊切除术治疗胆囊结石，避免了内镜下“分阶段”手术对病人造成的负担，是目前肝胆外科治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要微创外科治疗方法。根据病人的不同情况，又有不同的手术组合方式，各种不同术式的手术指证如何掌握及治疗效果和临床价值值得进一步探索。
　　目的：
　　通过对胆囊结石合并胆总管结石病人4组不同手术治疗方式不同临床指标的对比分析，探索各种术式治疗的适应证及其科学性、合理性，期望能为患者选择适宜的个体化手术方式提供临床依据。
　　方法：
　　本课题连续收集2016年1月至2017年12月入住武汉总医院普通外科的胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，符合纳入标准的患者有103例，均经影像学检查确认患有胆囊结石合并胆总管结石。根据不同手术方式分为4组，A组:腹腔镜胆囊切除+胆总管探查T管引流(Laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration+T tube drainage，LCBDE);B组:开腹胆囊切除+胆总管探查T管引流(Open cholecystectomy+common bile duct exploration，OCBDE);C组:腹腔镜胆囊切除（Laparoscopic cholecystectomy，LC）联合胆道镜及十二指肠镜胆道探查+鼻胆管引流(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD);D组:腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（Laparoscopic cholecystectomy+transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）。临床观察指标包括:①一般情况:年龄、性别;②生化指标:术前及出院前总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、白细胞计数(WBC);③手术相关指标:手术时间(h)及术中出血量(ml);④临床结局相关指标:术后胃肠道功能恢复时间(d)、进食时间(d)、引流管拔除时间(d)、术后住院时间(d)、总住院时间(d)、切口感染发生率(％)。所得数据应用SPSS22.0统计软件分析。计量数据以均数±标准差((X)±s）表示，采用方差分析;计数资料用率表示，采用卡方检验。P＜0.05为统计学有显著性差异。
　　结果：
　　1.一般情况:4组年龄、性别均无显著性差异(P＞0.05)，资料具有可比性。
　　2.生化指标:4组术前及出院前总胆红素、直接胆红素，白细胞计数无显著性差异(P＞0.05)。
　　3.手术相关指标:
　　3.1.手术时间4组的手术时间分别为:148.79±43.55min、157.07±55.93min、198.50±50.59min、182.90±30.72min，4组间比较F=5.949，有显著性差异(P＜0.01)。两两比较，A组手术时间较C、D两组明显缩短，有显著性差异(P＜0.05)、A组与B组手术时间相比，无显著性差异(P＞0.05)。B组手术时间与C组相比，无显著性差异(P＞0.05)。C组与D组手术时间相比，无显著性差异(P＞0.05)。
　　3.2.术中出血量4组的术中出血量分别为:64.84±41.76ml、157.07±116.26ml、59.00±19.44ml、59.52±26.74ml，4组间比较F=18.056，有统计学差异(P＜0.01)。两两比较，A组术中出血量较B组明显减少，有显著性差异(P＜0.01)、与C和D组相比，无显著性差异(P＞0.05)。B组明显多于其他组，有显著性差异(P＜0.01)。C组与D组术中出血量相比，无显著性差异(P＞0.05)。
　　4.临床结局相关指标
　　4.1.术后胃肠道功能恢复时间4组的术后胃肠道功能恢复时间分别为:1.82±0.39d、3.14±0.915d、2.45±0.60d、2.29±0.46d，4组间比较F=22.738，有显著性差异(P＜0.01)。两两比较，A组明显小于B、C、D组，有显著性差异(P＜0.01)。B组大于C、D组，有显著性差异(P＜0.05)。C组与D组术中出血量相比，无显著性差异(P＞0.05)。
　　4.2.术后进食时间4组的术后进食时间分别为:2.64±0.48d、4.24±0.73d、3.00±0.72d、2.81±0.98d，4组间比较F=29.046，有显著性差异(P＜0.01)。两两比较中，A组明显小于B组，有显著性差异(P＜0.01)、与C组、D组相比，无显著性差异(P＞0.05)。B组明显大于其他组，有显著性差异(P＜0.01)。C组与D组术后进食时间相比，无显著性差异(P＞0.05)。
　　4.3.腹腔引流管拔除时间4组的术后腹腔引流管拔除时间分别为:4.64±1.13d、7.34±6.78d、5.7±2.36d、4.90±0.62d，4组间比较F=2.946，有显著性差异(P＜0.05)。两两比较中，A组小于B组，有显著性差异(P＜0.01)、与C组、D组相比，无显著性差异(P＞0.05)。B组与C组相比，无显著性差异(P＞0.05)、B组大于D组，有显著性差异(P＜0.05)。C组与D组相比，无显著性差异(P＞0.05)。
　　4.4.术后住院时间4组手术术后的住院时间分别为:7.73±2.36d、11.76±7.03d、9.45±3.50d、6.71±1.23d，4组间比较F=7.006，有显著性差异(P＜0.01)。事后两两比较中，A组明显小于B组，有显著性差异(P＜0.05)、与C和D组对比，无显著性差异(P＞0.05)。B组与C组对比，无显著性差异(P＞0.05)、B组大于D组，有显著性差异(P＜0.01)。C组大于D组，有显著性差异(P＜0.05)。
　　4.5.总住院时间4组手术的总住院时间分别为:12.52±4.61d、15.31±7.12d、17.95±10.56d、11.05±3.91d，4组间比较F=4.489，有显著性差异(P＜0.01)。两两比较中，A组小于C组，有显著性差异(P＜0.01)、A组与B和D组相比，无显著性差异(P＞0.05)。B组与C组相比，无显著性差异(P＞0.05)、B组明显大于D组，有显著性差异(P＜0.05)。C组明显大于D组，有显著性差异(P＜0.01)。
　　4.6.并发症发生率4组的术后胆漏发生率无显著性差异(P＞0.05)，切口感染发生率B组明显高于其他三组（A组、C组、D组三组间差异无统计学意义），有显著性差异(P＜0.01)。
　　结论：
　　4组术式均是治疗胆囊结石合并胆总管结石行之有效的方法。A组病例数最多，分析因该种技术适应证较广，且技术操作较为娴熟。C组(LC+三镜联合胆道探查+ENBD)、D组(LTCBDE)安全有效，手术创伤小，是符合加速康复外科理念的术式，值得临床推广，但C组需多种技术联合操作，D组受胆囊管汇入胆总管特殊解剖的影响，对汇合部以上的胆管系统探查效果较差，二组均对术者和团队技术操作有较高的要求，应严格把握适应证。尽管各种腹腔镜下手术在临床已广泛应用，但对于胆管炎症重、上腹部致密粘连、腹腔镜下取石困难者，仍应选择开腹手术，避免胆道损伤。

目录

摘要

第一部分 背景与前言

1．1 胆囊结石合并胆总管结石自然过程及流行病学

1．2 胆管系统的相关解剖、生理

1．3 胆囊结石合并胆总管结石诊断学进展

1．4 胆囊结石合并胆总管结石治疗进展

1．5 小结

参考文献

第二部分 不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石临床效果的观察研究

2．1 资料与方法

2．2 结果

2．3 讨论

2．4 结论

参考文献

综述

中英文缩略词对照表

攻读学位期间成果

致谢

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