控制性降压对脊柱手术血流动力学及组织氧供氧耗的影响

摘要

目的:观察麻醉药物控制性降压或血管活性药物控制性降压对脊柱手术患者血流动力学及组织氧供氧耗的影响。
　　方法:选择择期拟行全身麻醉下脊柱手术患者40例,ASA分级Ⅰ-Ⅱ。随机分为两组:麻醉药物降压组(以瑞芬太尼为主调控血压水平,简称瑞芬太尼组,R组)和血管活性药物组(以硝酸甘油为主调控血压水平,简称硝酸甘油组,N组),每组20例。两组均采用静吸复合麻醉方法,所有患者采用芬太尼0.05-0.1mg/次维持镇痛,术中调整七氟烷吸入浓度不超过2MAC维持 BIS值在40-60,术中间断给予顺式阿曲库铵。手术开始时行控制性降压,N组以0.5μg?kg-1?min-1初始速度开始泵注硝酸甘油,R组以0.1μg?kg-1?min-1初始速度开始泵注瑞芬太尼,术中通过调整硝酸甘油和瑞芬太尼输注速度将平均动脉压(MAP)维持在目标范围内,关闭手术切口时停止降压。记录降压前10min(T1)、降压后10min(T2)、30min(T3)、60min(T4)、90min(T5)、停止降压后10min(T6)、30min(T7)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2),呼吸末二氧化碳(PETCO2),同时采用Flotrac/Vigileo系统记录心指数(CI)、每搏量指数(SVI)、外周血管阻力指数(SVRI),并于各时刻采集动脉血行血气分析,记录组织氧合指标,动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱合度(SaO2)、混合静脉血氧分压（PvO2)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2),并计算氧供指数(DO2I)、氧耗指数(VO2I)及氧摄取率(O2ER)。在T1、T5、T7时刻行动脉血气分析并测定血乳酸(Lac)值。利用简易精神状态量表(MMSE)于术前24h(T0)、术后24h(T8)及术后7d(T9)对患者认知功能评分并记录分值。记录术中出血量、液体总入量和尿量,降压持续时间和手术持续时间。术毕记录患者自主呼吸恢复的时间,睁眼的时间,拔除气管导管的时间;拔管后15min对两组患者进行VAS评分;观察术后有无不良反应情况。
　　结果:1.血流动力学变化:两组患者MAP在降压期间各时间点与降压前T1相比,均显著降低(P<0.05);两组组间相同时间点比较MAP无统计学差异(P>0.05)。降压期间各时间点N组HR与降压前T1相比显著升高(P<0.05),R组的HR显著降低(P<0.05);两组组间降压期间相同时间点对比N组HR显著高于R组(P<0.05)。R组降压过程中CI下降,但无统计学差异(P>0.05),N组CI有所升高,无统计学差异(P>0.05);降压期间N组CI高于R组相同时间点的CI(P<0.05)。N组的SVI降压期间明显下降(P<0.05),低于 R组相同时间点的SVI(P<0.05)。两组在降压期间 SVRI均下降(P<0.05);R组 SVRI高于 N组同时间点的SVRI(P<0.05)。
　　2.机体氧供氧耗变化:N组在降压期间各时间点 PaO2明显低于 T1(P<0.05),PaCO2比 T1升高(P<0.05);两组间相同时间点相比,R组降压期间PaO2高于N组(P<0.05),PaCO2低于N组(P<0.05)。两组降压期间各时间点CaO2和CvO2均比T1下降(P<0.05);两组间CaO2和CvO2相比无统计学差异(P>0.05)。两组组内在降压期间和停止降压后各时间点ScvO2与降压前T1相比,差异均无统计学意义(P>0.05);两组间同时间点ScvO2比较无统计学差异(P>0.05)。两组降压期间DO2I和VO2I均下降(P<0.05);N组DO2I和VO2I在降压过程中高于R组相同时间点的DO2I和VO2I,但无统计学差异(P>0.05)。两组降压中各时间点O2ER与T1相比有升高趋势,但无统计学差异(P>0.05);组间同时间点O2ER相比差异无统计学意义(P>0.05)。
　　3.生化指标:两组组间相同时间点及组内各时间点乳酸均无显著性差异(P>0.05)。
　　4.术野评分和出血量:R组的术野 Fromme评分低于 N组(P<0.05),R组的出血量(435.05±37.13ml)少于N组(473.90±30.25ml)(P<0.05)。
　　5.麻醉恢复情况:两组组间R组麻醉恢复期间呼吸时间、睁眼时间和拔管时间均明显短于N组(P<0.05);两组组内术后24h(T8)MMSE评分均低于术前24h(T0)(P<0.05),术后7d(T9)MMSE评分与 T0相比无统计学意义(P>0.05)。两组间 MMSE评分无统计学差异(P>0.05)。N组拔管后15minVAS评分低于R组(P<0.05),但两组VAS评分均未超过5分。
　　结论:1、麻醉药物降压或血管活性药物降压在脊柱手术控制性降压期间,血流动力学指标均发生波动,但能够维持组织器官灌注及氧供氧耗的平衡。
　　2、麻醉药物降压或血管活性药物降压用于脊柱手术均能够达到目标血压水平,但瑞芬太尼麻醉药物降压出血量降低,术野清晰度更佳。
　　3、麻醉药物降压或血管活性药物降压用于脊柱手术控制性降压无不良反应发生,未增加术后认知功能障碍的发生风险。

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第一章 前 言

第二章 资料与方法

2.1 研究对象

2.2 药品及设备

2.3 研究方法

2.4 观察指标

2.5 统计方法

第三章 结 果

3.1 一般资料

3.2 血流动力学指标

3.3 氧动力学变化

3.4 生化指标

3.5 术野质量及术中出血量情况

3.6 麻醉恢复情况及术后不良反应情况

第四章 讨 论

4.1 本研究实验条件分析

4.2 控制性降压对于血流动力学的影响

4.3 血流动力学变化对机体氧供氧耗的影响

4.4 控制性降压对生化指标的影响

4.5 控制性降压对术中出血量的影响

4.6 术后麻醉恢复及不良反应情况

4.7 本研究不足之处

第五章 结 论

参考文献

中英文缩略词表

攻读期间发表论文

致谢