暖心胶囊治疗慢性心衰的临床与实验机制研究

摘要

研究背景：
　　慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是临床上常见的危重病症，也是当前世界医学研究的重大领域之一。流行病学调查表明，全世界CHF的患病率依然在不断增加中，欧洲5亿人口中CHF患者有200万-1000万之多，美国大约有500万患者，并且每年新诊断的CHF超过55万。我国CHF流行病学调查提示，CHF发病率为0.9%，按照这个比率，我国目前35-74岁成年人中仍约有400多万CHF患者，且有上升趋势，CHF已成为最常见的临床诊断疾病，比其它任何诊断所要花费都多。故预防和诊治CHF意义重大。
　　随着对CHF发生机制水平认识的提高，分析近年来的文献报道，一个不可否认的事实是，虽然有现代化治疗心衰的方法，但仍未能降低患者的死亡率。西药的毒副作用，如抗心律失常药可以导致心律失常，洋地黄制剂容易蓄积中毒，有些治疗CHF的药物如磷酸二酯酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂等实际上可能对CHF有害等。
　　中医药治疗CHF取得了突出的效果，对改善心脏功能、缓解临床症状及提高生活质量起到一定的作用，特别是随着中药新剂型的出现，改革了传统中药的给药途径，极大丰富了心衰的治疗手段，提高了疗效。中医治疗CHF，从目前看有副作用小，疗效持久的优点。中医药治疗CHF的机理研究现已取得了一定的进展，许多学者结合现代实验手段，对中药治疗CHF，改善心功能、血流动力学、神经内分泌系统及相关生化指标进行了研究，在一定程度揭示了中医药治疗CHF的机理。
　　暖心胶囊是国医大师邓铁涛教授针对CHF核心病机而精心创立的中成药，经临床研究提示暖心胶囊能明显改善CHF患者的左心功能[1]，提高6分钟步行距离、降低再次住院率、提高生存率[1—5]。此外暖心胶囊还能够增加CHF患者心输出量，增强心泵功能[6]。基于以上研究，暖心胶囊干预CHF具有良好效果。然而，其作用机制尚未明确，值得加强实验研究以揭示。我们初步假设，暖心胶囊防治CHF的机理可能与改善血流动力学、调控神经内分泌等有关，从而阻止和延缓心室重构，达到减少CHF复发、延缓CHF病程、延长生存期的目的。
　　因此，本研究立足于暖心胶囊有效临床功效，进而推导挖掘其具体作用机制，围绕心室重构及其相关问题开展更深入的研究，为其防治CHF提供实验与理论依据。丰富暖心胶囊治疗CHF的可能作用机制，为将暖心胶囊开发为有效治疗CHF的新药做好前期工作。
　　研究目的：
　　1.观察暖心胶囊对CHF患者的临床疗效；
　　2.通过心衰大鼠造模，从多个环节探讨暖心胶囊对心室重塑的影响；
　　研究内容与方法：
　　1.临床研究部分
　　1.1.将40例CHF患者随机分为对照组和治疗组，每组各20例，对照组给予常规抗CHF药物;治疗组在常规抗CHF药物的基础上加用暖心胶囊。疗程为4周。
　　1.2.实验室检查血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能作为安全性指标，以确定暖心胶囊是否有毒、副作用。
　　1.3.观察两组治疗前后的中医证候积分及心功能分级。
　　1.4.检测两组治疗前后心脏彩超指标。
　　2.动物实验部分
　　2.1.分组和造模
　　SD雄性大鼠91只，随机取13只作为空白对照组，余下78只腹腔注射阿霉素（Adriamycin，ADR）CHF造模4周后，按体重随机分为6组（ADR心衰模型组、暖心胶囊低、中、高剂量组、卡托普利组、心宝丸组），每组各13只。
　　2.2.给药方法
　　分组后，开始给予治疗用药，即暖心胶囊低、中、高剂量组分别给予0.45g/kg/d，0.9g/kg/d和1.8g/kg/d，卡托普利组给予6.75mg/kg/d，心宝丸组为194.4mg/kg/d，正常对照组和ADR心衰模型组给予同体积蒸馏水灌胃，连续给药六周。
　　2.3.连续给药六周后，行血流动力学测定，检测心衰大鼠血浆AngⅡ、ALD、心肌肌浆网Ca2+-ATP酶活性以及基质金属蛋白酶活性，观察心衰大鼠心肌组织病理及超微结构。
　　研究结果：
　　1.临床研究部分
　　1.1.治疗前与治疗后比较，治疗组和对照组的SV、SI、CO、CI、EF差异有显著性（P<0.05）。治疗后，治疗组与对照组比较，SV、SI、CO、CI、EF差异有显著性（P<0.05）。治疗后，两组CO、CI、SV、SI、EF均较治疗前显著上升（P<0.05）。
　　1.2.改善心功能方面，治疗后治疗组总有效率为96%，对照组总有效率为80%,治疗组明显高于对照组。治疗组与对照组NYHA心功能分级的疗效比较差异有显著性（P<0.05）。
　　1.3.中医证候疗效方面，治疗后治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为70%，治疗组明显高于对照组，两组间中医证候疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），提示治疗组在改善中医证候疗效方面优于对照组。
　　1.4.经统计学处理，在改善气喘、困倦乏力、纳呆、肢肿等症状两组间相比差异有显著性（ P<0.05），治疗组疗效优于对照组;其余症状两组间相比较差异无显著性（P<0.05）。
　　1.5.安全性监测结果显示与治疗前相比基本相同，未发现恶化者，说明暖心胶囊有良好安全性，未见明显不良反应。
　　2.动物实验部分
　　2.1.血流动力学指标检测结果
　　与ADR模型组相比，暖心胶囊各组SAP、DAP、LVSP、±dp/dtmax均有回复升高作用，以中、高剂量组尤为明显（P<0.05或P<0.01），阳性对照药卡托普利组以及心宝丸组对SAP、DAP、LVSP、±dp/dtmax也有明显升高作用（P<0.05或P<0.01）。
　　2.2.心肺肝组织重量指数测定
　　与模型组相比，各治疗组心、肝、肺重量指数分别有不同程的降低，其中各给药组均能显著降低心脏系数（P<0.05或P<0.01），中剂量组和卡托普利、心宝丸组能显著降低肝脏系数（P<0.05）。
　　2.3.心肺肝组织形态学观察
　　2.3.1.光镜
　　药物干预各组心肌细胞排列紧密，部分呈局灶性的心肌细胞肌浆溶解，呈散在性的心肌细胞空泡样变，较模型组好转，特别是暖心胶囊高剂量组可明显改善ADR对心肌损伤，并接近正常心肌组织的形态表现。
　　2.3.2.电镜
　　暖心高剂量组：心肌病变明显减轻，仅部分肌原纤维排列紊乱，无溶解、坏死等病变，部分线粒体水肿。卡托普利和心宝丸组与暖心高剂量组相接近：肌原纤维灶性溶解，断裂，肌浆网扩张，线粒体数目增多，大小不一，部分线粒体水肿，嵴减少或消失，甚至空泡变。
　　2.4.心肌肌浆网Ca2+-ATPase活性和血浆AngⅡ、ALD水平的测定
　　与ADR模型组比较，暖心胶囊中、高剂量组、卡托普利组以及心宝丸组心肌肌浆网Ca2+-ATPase活性明显升高（P<0.05或P<0.01），血浆AngⅡ、ALD含量则明显降低（P<0.05或P<0.01）。
　　2.5.心肌MMP-1、MMP-9、TIMP-1基因蛋白表达检测
　　与模型组相比，暖心胶囊各组对 MMP-1和 TIMP-1均有改善作用但无显著意义（P>0.05），暖心胶囊各组对 MMP-9有显著作用，其中以中、高剂量组尤为明显（ P<0.05），阳性对照药卡托普利组以及心宝丸组对 MMP-9也有明显升高作用（P<0.05）。
　　研究结论
　　1.暖心胶囊对于CHF患者有确切疗效。通过本课题的研究表明，它能够改善心衰患者的临床症状、心功能状态及更好地改善心脏彩超指标，未发生毒、副作用，是治疗CHF有效安全的中成药物。
　　2.本文在有效临床研究的基础上，采用蒽环类药物ADR腹腔注射，成功的复制出CHF大鼠模型，符合CHF的病理生理学特点，并通过该法对有关指标的干预，探讨CHF发病机制及暖心胶囊治疗CHF的作用机理：
　　2.1.CHF大鼠血流动力学出现异常恶化，暖心胶囊可以提高±dp/dtmax、LVSP水平，降低LVEDP水平，增强心脏的收缩和舒张功能，从而有效改善血流动力学的相关指标；
　　2.2.暖心胶囊可以显著降低CHF大鼠血浆AngⅡ、ALD水平，阻断了RAAS系统的激活，以调节神经内分泌水平，抑制心肌重构；
　　2.3.暖心胶囊能够提高心肌肌浆网Ca2+-ATP酶活性，增强肌浆网对Ca2+摄取能力，使更多的Ca2+从肌浆液泵入肌浆网，从而降低胞浆Ca2+浓度，具有改善能量的供给，逆转细胞内钙超载，改善心脏的舒张和收缩功能的作用；
　　2.4.暖心胶囊能够增强心肌组织TIMP-1的蛋白表达，同时降低MMP-1、MMP-9的蛋白表达，从而有效的抑制了心肌细胞外基质的降解及其重构，防止左室扩张，延缓了CHF的进程。
　　3.通过本实验发现暖心胶囊能够有效防止心肌重构，具有多系统、多靶点、多方位的综合调节作用，是防治CHF的有效方法之一。
　　4.通过对暖心胶囊的立法、组方、配伍依据分析，切合CHF的根本病机和严谨科学的配伍是该方取得良好疗效的基础，结合现代药理研究表明，提示暖心胶囊与现代医学之扩血管、强心、利尿、改善心肌代谢、钙拮抗、抑制血管紧张素的治疗原则有相似之处，其临床疗效持久、副作用少、改善症状、改善病人生活质量等优势，与西药的专一性药理机制相比，本方的最大优势就是其药理作用的多靶点效应。

目录

声明

引言

研究背景

研究目的

研究内容与方法

1 临床研究部分

2 动物实验部分

研究意义

第一部分 文献研究

1 慢性心力衰竭的现代研究进展

1.1 慢性心力衰竭发病机制

1.2 慢性心力衰竭的治疗

2 中医药治疗慢性心力衰竭的概况

2.1 病因病机

2.2 治疗

3 暖心胶囊在慢性心力衰竭治疗中的地位

4 研究思路与意义

第二部分 临床研究

1 资料和方法

1.1 病例来源

1.2 西医诊断标准

1.3 中医诊断标准

1.4 纳入标准

1.5 排除标准

1.6 研究方法

1.7 观察内容

1.8疗效判定

1.9 数据管理及统计分析

2 结果

2.1 一般资料情况

2.2 两组治疗前后心脏彩超指标变化

2.3 治疗后两组心功能疗效比较

2.4 入选时中医证候积分分级情况

2.5 治疗后两组中医证候疗效比较

2.6 治疗后两组中医单项症状疗效比较

2.7 安全性监测

3 讨论

3.1 暖心胶囊对慢性心力衰竭患者心功能、心脏彩超影响的分析

3.2 中医药对于慢性心力衰竭的治疗

4 不足与展望

第三部分 动物实验

1 资料和方法

1.1 药物与试剂

1.2 动物

1.3 主要仪器

1.4 造模、分组与给药方法

1.5 血流动力学测定

1.6 心肺肝组织重量指数测定

1.7 心肺肝组织形态学观察

1.8 心肌肌浆网Ca2+-ATPase活性测定

1.9 血浆AngⅡ、ALD水平的测定

1.10 心肌MMP-1、MMP-9、TIMP-1基因蛋白表达检测

1.11 统计方法

2 研究结果

2.1 死亡率以及一般情况观察

2.2 血流动力学指标检测结果

2.3 心肺肝组织重量指数测定

2.4 心肺肝组织形态学观察

2.5 心肌肌浆网Ca2+-ATPase活性和血浆AngⅡ、ALD水平的测定

2.6 心肌MMP-1、MMP-9、TIMP-1基因蛋白表达检测

3 分析与讨论

3.1 慢性心功能不全动物模型评价

3.2 暖心胶囊对心大鼠血流动力学的影响

3.3 暖心胶囊对心衰大鼠心肌组织病理及超微结构的影响

3.4 暖心胶囊对心衰大鼠神经内分泌系统的影响

3.5 暖心胶囊对对心衰大鼠心肌肌浆网Ca2+-ATP酶活性的影响

3.6 暖心胶囊对心衰大鼠心肌细胞外基质重塑的影响

3.7 暖心胶囊的立法组方依据、配伍及药理作用分析

结语

参考文献

附 录 一

附 录 二

发表论文

致谢