冠心病急性心肌梗死中西医结合诊疗的回顾性研究

摘要

目的:本研究通过回顾广州中医药大学第一附属医院的冠心病急性心肌梗死患者的住院病历，分析其一般临床特点、中医证型分布、治疗方式选择、中西医药物使用情况等，并对比采用不同治疗方法后AMI患者的预后，从而为前瞻性急性心肌梗死中西医结合诊疗临床路径的制定提供参考依据。
　　方法:本研究采用回顾性研究的方法，对广州中医药大学第一附属医院2008年1月1日-2010年12月31日第一诊断为冠心病急性心肌梗死的患者病历进行检索，并按照治疗方法的不同，分为保守组、溶栓组、急p组，根据中药汤剂中有无使用清热法，进一步分为保守清热组和保守非清热组，溶栓清热组和溶栓非清热组，急p清热组和急p非清热组，并比较其预后。主要观察指标包括：住院期间不良事件发生情况及出院转归（再发心绞痛、再发MI、心力衰竭、心源性休克、室速/室颤、死亡、出院时Killip3或4级比例）、半年随访期间不良事件发生情况（再发心绞痛、再发MI、再次入院、再次PCI、死亡）。
　　结果:本研究共收集病例339例，保守组205例，占60.5%，溶栓组61例，占18.0%，急p组73例，占21.5%；其中保守清热组104例，保守非清热组70例，无服中药者31例；溶栓清热组26例，溶栓非清热组25例，无服中药者10例；急p清热组63例，急p非清热组7例，无服中药者3例。
　　中医证型分布提示AMI为本虚标实证，实证较多，虚证较少；实证主要为血瘀、热毒和痰浊，按频率高低依次为血瘀(86.1%)、热毒(64.9%)、痰浊(43.1%)，而气滞（6.2%）和寒凝（1.8%）较少。虚证主要为气虚、阴虚和阳虚，按频率高低依次为气虚(24.8%)、阴虚(18.0%)、阳虚(4.1%)。
　　中西医药物使用情况：中药使用情况：中药注射液主要为丹参注射液等活血药物，其他如生脉注射液、参附注射液等辩证用之。中成药中苁蓉通便口服液、麻仁软胶囊的使用最多，其次主要为冠心丹参胶囊等活血药物。中药汤剂中，清热活血汤使用最多，其次为温胆汤、生脉散、保元汤、参附汤等辩证用之。西药使用情况：ACEI或ARB、阿司匹林、氯吡格雷、肝素或低分子肝素、beta受体阻滞剂、他汀类调脂药、硝酸酯类的使用率接近100%，替罗非班为33.6%。
　　住院期间不良事件发生和出院转归比较：保守组vs溶栓组vs急p组：梗死后心绞痛、心力衰竭、心源性休克、死亡、出院时Killip3或4级等发生率方面，溶栓组和急p组均较保守组明显降低；梗死后心绞痛发生率方面，急p组较溶栓组明显降低；再发MI、室速/室颤等发生率方面，急p组较溶栓组、保守组有降低趋势，但差异无显著性。清热组 vs非清热组：无论保守组、溶栓组或急p组，梗死后心绞痛、再发MI、心力衰竭、心源性休克、室速/室颤、死亡、出院时 Killip3、4级等发生率方面，清热组均较非清热组降低，但差异未达到显著性。
　　半年随访期间不良事件发生比较：保守组vs溶栓组vs急p组：再发心绞痛、再次入院、PCI等发生率方面急p组较保守组明显降低，溶栓组较保守组有降低趋势，但差异无显著性；再发心绞痛的发生率方面，急p组较溶栓组明显降低。再发MI、死亡等发生率方面，急p组较溶栓组、保守组有降低趋势，但差异无显著性；清热组 vs非清热组：再发心绞痛的发生率方面，保守清热组较保守非清热组明显降低，差异有显著性，对于溶栓和急p治疗的患者，再发心绞痛的发生率方面，清热组亦较非清热组有降低趋势，但差异未达到显著性。无论保守、溶栓或急p治疗，在再发MI、再次入院、PCI、死亡等发生率方面，清热组较非清热组均有降低趋势，但差异未达到显著性。
　　结论:该院AMI患者中，保守治疗仍占最大比例，急诊PCI已经超过溶栓成为我院最主要的急诊再灌注手段。AMI中医证型为本虚标实证，实证较多，虚证较少，实证主要为血瘀、热毒和痰浊，其中热毒占64.9%，提示热毒亦为AMI主要病机，临床不可忽视；虚证主要为气虚，可兼有阴虚和阳虚。西药治疗方面，我院严格遵循指南。中药治疗主要包括活血、清热、化痰、行气、散寒、益气、滋阴、温阳等法，使用比例与证型分布符合。再灌注治疗对改善AMI患者预后方面明显优于保守治疗，且急诊PCI明显优于溶栓治疗。辩证使用清热法能明显降低AMI患者的心绞痛发生率，并可能改善患者预后，提示清热法当成为AMI中医治疗规范，写入临床路径。

目录

声明

第一部分 文献研究

1 急性心肌梗死的西医研究进展

1.1 流行病学

1.2 危险因素

1.3 病理生理

1.4 再灌注治疗

1.5 NSTEMI的研究进展

2.1 中医病名

2.2 病因病机

2.3 中医治疗

3.1 临床路径的概念

3.2 临床路径的产生与发展

3.3 临床路径的作用

3.4 临床路径在急性心肌梗死中的应用

3.5 中医院开展临床路径工作的研究进展

第二部分 临床研究

第一节 研究方法

1 临床病例的回顾性研究

2 数据管理与统计分析

3 技术路线（图1）

第二节 研究结果

1 一般临床资料

2 不同治疗组临床特点比较

3 不同治疗组住院期间不良事件发生和出院转归比较

4 不同治疗组半年随访期间不良事件发生比较

第三节 分析与讨论

1 临床资料回顾分析

2 总结讨论

结语

参考文献

附录

致谢