耳穴辅助全麻妇科手术围手术期机体调整作用研究

摘要

目的：
　　1.文献研究：采用文献计量及评价方法，对近年来国内针灸方法辅助静脉全麻手术的相关文献进行检索、整理、分析，评价针灸辅助静脉全麻手术的镇痛及对心血管系统的影响，以指导科研、临床研究。
　　2.临床研究：（1）通过耳穴贴压疗法辅助气管插管全麻手术的研究，观察气管插管全麻手术的病人麻醉用药量；（2）运用简便有效的耳穴贴压疗法，于围手术期给予持续治疗，观察其辅助镇痛效果；（3）观察耳穴贴压对术后机体恢复的干预效果，研究该法对麻醉和手术损伤及术后并发症的作用；（4）探讨该法是否能通过神经递质、炎症反应、抗氧化应激反应促进机体适应麻醉及手术，以期能扩大耳穴贴压疗法的应用范围；（5）基于研究结果，总结出一套简便有效的耳穴贴压辅助气管插管全麻的操作方法。
　　方法：
　　1.文献研究：以“针灸”OR“针刺”AND“静脉全麻”OR“全凭静脉麻醉”AND“随机”为检索策略，电子检索中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据
　　库、万方数据库，其中中国知网包括中国期刊文献数据库、重要会议全文数据库、硕博学位论文数据库；不能获取的全文，则辅以手工检索广州中医药大学图书馆过刊资料库。根据纳入、排除标准选择适宜文献，进行Meta分析。
　　2.临床研究：
　　（1）分组方法：采用SPSS18.0随机序列生成模块将受试者分为3组：(1)耳贴安慰对照组(对照组),40例；(2)耳穴贴压组(耳穴1组),40例；(3)耳穴前后对贴组(耳穴2组),40例。
　　（2）实验步骤：
　　①全部病例入院抽血检验(血常规、β-EP、TNF-α、MDA)。
　　②同时给与中医分型。可分为气滞血瘀、气虚血瘀、湿瘀阻络三型。
　　③术前一日观察患者耳廓，用拇指和食指牵拉耳廓，在充足的自然光线下进行视诊，由内向外，从上而下，观察其是否有皮肤破损、脱屑。再利用耳穴探测器，选取双侧子宫、心、肺、胃、脾、肝、神门、皮质下、内分泌、交感等穴位，再在穴区内探查最敏感点。
　　耳穴1组：常规75%酒精双耳消毒，贴压磁珠。采用磁疗贴藉其机械压迫和磁场效应刺激耳穴。以拇指、食指对压耳穴,按压穴位力度逐渐加大，一松一紧，使之
　　产生痛、麻、胀、热的感觉，以局部发红、患者自觉发热可耐受为度。术中操作者每30分钟按压1次，每次按压频率为60次/分，每个穴位按压30秒，用力均匀。术后按压耳穴，每日按压5次，3日后去除耳穴贴。并嘱患者应防止胶布潮湿和污染,如有患者易胶布过敏，则换用抗过敏胶布。
　　耳穴2组：在耳穴1组的贴压部位的耳背面对贴，其他操作和耳穴1组一样。
　　对照组：在探查到的耳穴敏感点敷贴同样外观和数量的无磁珠胶布，并不行任何刺激，其他操作同上。
　　④术前准备：所有患者术前30分钟均常规注射苯巴比妥钠(鲁米那)0.1克、阿托品0.5毫克。入室后抽取静脉血3毫升静置。
　　⑤开通静脉后常规连接多功能监测仪（Marquette EA-GLE3000）、并连接脑电意识深度监测仪（德国Narcotrend-comPact），以监测患者术中麻醉镇静深度、血压、心电图、手指脉氧饱和度、呼末二氧化碳等参数。手术行气管插管全麻，呼吸机(德国德尔格 Fabius GS)，诱导用药：异丙酚，舒芬太尼，顺式阿曲库胺；维持用药：异丙酚，根据手术需要追加舒芬太尼。维持患者的心率、血压、波动在±15%水平，脑电Narcotrend值为40-60。术中静脉输注乳酸钠林格注射液输液速度统一为8ml·kg‐1·h‐1，如失血较多，按失血量补充晶体：胶体为1：1的液体。术毕待病人清醒后拔除气管导管，送返病房。
　　⑥手术操作：三组患者均进行腹腔镜手术。麻醉后常规消毒腹部及外阴、阴道，放置导尿管和根据手术需要放置举宫器（无性生活史者则不放置举宫器）。患者平卧位，进行人工气腹，于肚脐穿刺气腹针进入腹腔，连接自动CO2气腹机，1～2L/min流速进行CO2充气，当充气1L后，调整患者体位至头低臀高位（倾斜约15～25°），继续充气，使腹腔内压力达12mmHg，拔去气腹针，放置腹腔镜，接好CO2气腹机，术中维持腹腔内压在12mmHg，打开冷光源，见盆腔视野。再根据不同的手术需求选择不同的位置进行第2、3点穿刺，进行腹腔的探查和肿物的切除。手术结束时用0.9%氯化钠注射液冲洗盆腔，检查无出血，无内脏损伤，放尽腹腔内CO2，取出腹腔镜及各穿刺点的套管针鞘，缝合穿刺口。
　　⑦记录患者手术过程各时点（包括：入室时、麻醉诱导时、插管时、气腹时、术毕）心率、平均动脉压；
　　⑧术中输注丙泊酚、舒芬太尼，根据心率、血压、脑电指数等调节至适宜麻醉深度。使心率和血压维持在基础值的15%左右，脑电指数控制在40-60。
　　⑨术毕时，抽取静脉血3毫升，送患者返回病房。
　　(3)观察指标
　　①一般临床资料记录：姓名、体重、年龄、中医分型及舌脉、ASA分级、疾病诊断和手术方式等。
　　②焦虑评分记录：于手术前一天及术后第三天时由患者自行评价状态-特质焦虑问卷（STAI）见附录，以评价耳穴贴压对患者神志、情绪状况的调整作用。
　　③血流动力学记录：入室时、麻醉诱导时、插管时、气腹时、术毕时各个时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)，以评价耳穴贴压对机体血流动力学的调整作用。
　　④镇痛评分记录：术中记录患者使用的丙泊酚、舒芬太尼用量，术后24小时记录患者疼痛视觉模拟评分（VAS评分），记录术后第三天静息状态下疼痛发生情况，以评价耳穴辅助镇痛的作用。
　　⑤胃肠功能恢复观察：记录患者术前和术后24小时音每分钟肠鸣次数、术后首次排气及首次排便时间，以评价耳穴贴压对机体消化系统功能恢复的调整作用。
　　⑥术后第三天复查生化指标，以评价耳穴贴压对生理变化的调整功能。
　　⑦应用酶联免疫吸附法（Elisa）测肿瘤坏死因子（TNF－a）、β-内啡肽(β-EP)；硫代巴比妥酸（TBA）法测定丙二醛(MDA)含量。以探明耳穴贴压镇痛及氧化应激等相关作用机制。
　　结果：
　　1．文献研究：本评价共纳入11项RCT，共710例受试者。大多是小样本试验，而且方法学质量不高，有4项研究仅提及随机字样，没有详细交代随机方法，11项研究均为提及实施随机化隐藏，因此可能造成选择性偏倚。仅1项试验提及“单盲法”。经 Meta分析后，显示针灸辅助静脉麻醉与单纯静脉麻醉比较对气管插管即刻的血流动力学的影响优势明确，其他各时点优势尚不能确定，提示针灸对机体应激时有保护作用。对麻醉药物使用量的影响优势确定，提示针灸对机体辅助镇静镇痛作用，减少麻醉药品的使用量。
　　2.临床研究
　　（1）三组患者的年龄、体重、手术方式、ASA分级、中医证型等方面的比较，组间差异无统计学意义(P＞0.05),提示组间具有可比性。（2）三组病例麻醉镇静深度指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。（3）术中三组麻醉药用量的比较，异丙酚的使用剂量差异无统计学意义(P＞0.05),舒芬太尼的用量三组间差异有统计学意义(P＜0.05),与对照组比较耳穴1组和耳穴2组分别减少了15.50%和22.73%。（4）三组患者各时间点的心率、平均动脉压的组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05),说明各心率、动脉压在术中各时间点略有变化，但无显著影响。5.三组病例状态-特质焦虑问卷(STAI)评分，耳穴1组、耳穴2组分数低于对照组的特质问卷(T-AI)评分，组间差异无统计学意义(P＞0.05)；三组病例术前 S-AI评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后三组分数均降低，组内与术前自身比较差异有统计学意义(P＜0.01),三组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后耳穴1、2组评分均低于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)，而术后耳穴1组与耳穴2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。各组各证型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。（6）手术后第一天疼痛 VAS评分与对照组的比较，耳穴1、2组的差异有统计学意义（ P＜0.05），而耳穴1组与耳穴2组的比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术后第三天疼痛发生情况比较，三组间差异有统计学意义（P＜0.05），各组各证型比较差异无统计学意义(P＞0.05)。（7）与对照组比较，耳穴1、2组肠鸣音术前差异无统计学意义（P＞0.05），各组的组内比较术后与术前的差异有统计学意义(P＜0.01)，三组之间术后24小时的比较差异均有统计学意义(P＜0.01)；与对照组比较，耳穴1、2组术后排气、排便时间均有所提前，差异有统计学意义（P＜0.05），说明耳穴可以促进肠道的蠕动，帮助机体及早的恢复消化功能。各组各证型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明耳穴对各证型都可以使用，无特异性。（8）与对照组比较，耳穴1、2组白细胞差异虽均无统计学意义（P＞0.05），但是术后较术前均有升高，且对照组幅度最大，其次是耳穴1组，耳穴2组最少，说明耳穴对手术后炎症的发生有抑制趋势。（9）与对照组比较，中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分比耳穴1组差异无统计学意义（P＞0.05），耳穴2组差异有统计学意义（P＜0.05）。（10）淋巴粒细胞绝对值、单核粒细胞绝对值、血红蛋白、钠离子、钾离子、血糖浓度三组之间差异都没有统计学意义（P＞0.05）。（11）同对照组比较，耳穴1、2组的β-内啡肽含量手术前差异有统计学意义（P＜0.05），手术后三组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。术前、术后各证型比较，β-EP含量差异无统计学意义（P＞0.05）。说明耳穴可以使β内啡肽水平升高，从而发挥镇痛的作用。（12）三组间术后肿瘤坏死因子含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（13）三组间术后丙二醛含量比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。说明耳穴可以抗氧化应激，抵抗细胞的损伤。
　　结论：
　　本研究表明，耳穴贴压辅助妇科腹腔镜手术镇痛作用及围手术期对机体功能的调整作用是肯定的。在手术前期可以缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪，通过调整体内β内啡肽、肿瘤坏死因子及丙二醛来启动抗痛系统，抵制氧化应激反应，维持机体的稳定，并降低术中麻醉药品的使用。于手术后缓解术口疼痛，促进患者肠蠕动，提前首次排气、排便时间，调整术后胃肠功能，帮助机体快速恢复。

目录

声明

引言

第一章 文献研究

（一）妇科腹腔镜手术的麻醉方式

（二）中医方法辅助麻醉的概述

（三）中医学对针灸镇痛、麻醉的认识

（四）耳穴疗法研究概述

（五）针灸辅助静脉全麻作用的文献计量学研究

第二章 临床研究

（二）研究方法

二、研究结果

（一）一般临床资料

（二）观察结果

三、分析与讨论

（一）耳穴穴位选择、分组

（二）耳穴贴压对患者围手术期焦虑情绪的影响

（三）耳穴贴压对患者术中麻醉药品剂量及术后疼痛的影响

（四）耳穴贴压对患者术后机体功能恢复的影响

（五）针灸辅助麻醉现代机制探讨

结语

参考文献

附录

在校期间发表论文情况

致谢