围手术期针刺对手术应激反应的影响

摘要

目的：
　　1.初步观察围手术期针刺对术后机体心肺、胃肠等各项功能恢复及术后镇痛的影响。
　　2.从应激反应各个方面，包括炎症应激、氧化应激、心理应激等初步研究围手术期针刺对手术应激反应的影响。
　　3.在动物实验基础上，初步探讨围手术期针刺对手术应激反应影响的机理，为临床应用提供一定的理论基础。
　　方法：
　　临床研究
　　1.分组：将符合纳入标准的60例拟行妇科腹腔镜手术患者随机分为2组：对照组与针刺组，每组30例。
　　2.治疗：对照组只予以术后妇科病房常规基础治疗；针刺组：除予以术后妇科病房常规基础治疗外，加用针刺。针刺方法：采用导师张宏教授的针刺调神方。选穴：四神聪、神庭、印堂、内关（双侧）、三阴交（双侧）。操作：四神聪、神庭、印堂、内关（双侧）、三阴交（双侧）用1寸毫针(0.35×25)刺入，神庭、四神聪、印堂行捻转手法，平补平泻，内关、三阴交行提插兼捻转手法，平补平泻。行手法后留针（针刺深度约0.5-0.8寸），治疗30分钟后出针。疗程：术前1小时、术后2小时及术后第1-3天每天治疗一次，共5次。
　　3.观察指标：（1）围手术期针刺对机体整体机能的影响：①术后镇痛作用；②对术后心肺功能的调整作用；③对术后胃肠功能的调整作用；④对术后不良反应及并发症发生情况的影响。（2）围手术期针刺对术后机体应激反应的影响，观测血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇（Cor）浓度的变化；（3）围手术期针刺对术后机体急性炎症应激的影响，观测血清白细胞介素IL-6与IL-10浓度的变化；（4）围手术期针刺对术后机体氧化应激的影响，观测血浆丙二醛（MDA）和一氧化氮（NO）浓度的变化；（5）围手术期针刺对手术前后机体心理应激的影响，观察焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分的变化。
　　实验研究
　　1.分组：30只雄性清洁级SD大鼠，随机分为空白组（阴性对照组）、手术组（阳性对照组）、和手术加针刺组（实验组），每组10只，共30只。
　　2.步骤：（1）建立部分肝切除大鼠模型；（2）针刺方法：取头部“四神聪”、“神庭”、“印堂”，用0.30×13mm针灸针平刺5mm，取双侧“内关”、“三阴交”用0.30×13mm针灸针直刺5mm，捻转后，同侧“内关”、“三阴交”接G6805型电针仪给予“疏密波”，强度以引起大鼠肢体肌肉轻微抖动而不嘶叫为宜(强度1-2 mA)。治疗30分钟后出针。手术加针刺组大鼠在手术前1小时、术后2小时，均给予针刺，共针刺2次。（3）取材及标本制作：于大鼠部分肝切除术后应激反应最显著时间即术后12小时，三组大鼠同时处死取材：包括肝脏、海马、下丘脑组织分别制作标本或超低温冻存。
　　3.观察指标：（1）肝脏HE染色常规病理片观察；（2）肝脏GR蛋白表达分析，采用免疫组织化学法；（3）海马GR mRNA表达分析，采用逆转录PCR法（RT-PCR）；
　　（4）下丘脑CRH mRNA表达分析，采用逆转录PCR法（RT-PCR）。
　　结果：
　　临床研究
　　1.围手术期针刺对机体整体机能的影响
　　（1）围手术期针刺的术后镇痛作用
　　在VAS评分中，两组术后6小时评分最高，明显高于本组术后第1天与术后第3天（P<0.05），而且在术后第1天与术后第3天两个时点上，针刺组评分明显低于对照组（P<0.05）。在BCS评分中，得分变化趋势与VAS相反，两组术后6小时评分最低，明显低于本组术后第1天、术后第3天（P<0.05），而且在术后第1天与术后第3天两个时点上，针刺组评分明显高于对照组（P<0.05）。
　　（2）围手术期针刺对术后心肺功能的调整作用
　　两组术前心肺功能各项指标无明显差异。在收缩压（SBP）观察中，两组术毕回房后均较术前有所升高（P<0.05），至术后第1天两组SBP均降至术前水平。在舒张压（DBP）观察中，对照组术毕回房后较术前有所升高（P<0.05），而针刺组术毕回房后与术前相比无明显变化，至术后第1天对照组DBP降至术前水平。在心率（HR）观察中，对照组术毕回房后较术前明显加快（P<0.05），而针刺组术毕回房后较术前无明显变化（P>0.05），至术后第1天对照组HR恢复至术前水平，而且术毕回房后，针刺组心率明显低于对照组（P<0.05）。在血氧饱和度（SPO2）、呼吸（RR）观察中，两组术前、术毕回房后、术后第1天3个时点组内两两比较及组间比较均无明显差异（P>0.05）。
　　（3）围手术期针刺对术后胃肠功能的调整作用
　　针刺组术后肛门排气、排便时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　（4）围手术期针刺对术后不良反应及并发症发生情况的影响
　　观察期间，两组均未出现并发症。在几种主要不良反应中，针刺组与对照组比较差异无统计学意义，但在恶心呕吐、腹胀两方面，针刺组发生率有相对较低的趋势，分析原因可能为本研究样本量较小，如以后有机会开展大样本量研究，可能会显现出针刺在这方面的优势。
　　2.围手术期针刺对术后机体应激反应的影响
　　两组患者术前血浆ACTH、Cor浓度无明显差异，术后ACTH、Cor浓度均明显升高，术后6小时浓度最高，随后逐渐下降，两组术后6小时、术后第1天均明显高于术前（P<0.05），至术后第3天针刺组降至术前水平，对照组仍高于术前水平（P<0.05）。术后6小时与术后第1天，针刺组ACTH、Cor浓度明显低于对照组（P<0.05）。
　　3.围手术期针刺对术后机体急性炎症应激的影响
　　两组患者术前血清IL-6浓度均无明显差异，术后IL-6浓度明显升高，术后6小时浓度最高，随后逐渐下降，两组术后6小时、术后第1天与术后第3天均明显高于术前（P<0.05）；术后6小时、术后第1天与术后第3天，针刺组IL-6浓度明显低于对照组（P<0.05）。两组患者术前血清IL-10浓度无明显差异，术后IL-10浓度明显升高，术后6小时浓度最高，随后逐渐下降，两组术后6小时、术后第1天均明显高于术前（P<0.05），至术后第3天针刺组降至术前水平，对照组仍高于术前水平（P<0.05）；术后6小时与术后第1天，针刺组IL-10浓度明显低于对照组（P<0.05）
　　4.围手术期针刺对术后机体氧化应激的影响
　　两组患者术前血浆MDA浓度均无明显差异，术后MDA浓度明显升高，术后6小时浓度最高，随后逐渐下降，两组术后6小时、术后第1天均明显高于术前（P<0.05）；虽然两组整体比较差异无统计学意义，但在术后6小时、术后第1天，针刺组MDA浓度明显低于对照组（P<0.05）。两组患者术前血浆NO浓度均无明显差异，术后NO浓度明显降低，术后6小时浓度最高，随后逐渐上升，两组术后6小时、术后第1天与术后第3天均明显低于术前（P<0.05）；术后6小时、术后第1天，针刺组NO浓度明显高于对照组（P<0.05）。
　　5.围手术期针刺对手术前后机体心理应激的影响
　　两组术前SAS、SDS评分无明显差异；虽然术后第7天两组SAS、SDS评分均明显低于术前（P<0.05），但针刺组术后第7天SAS、SDS评分明显低于对照组（P<0.05）。
　　实验研究
　　1.肝脏HE染色常规病理片观察
　　空白组：镜下为基本正常肝组织；手术组：镜下均可见轻重不等的肝细胞水肿改变；部分重度肝细胞水肿，范围广泛，细胞气球样变，肝小叶结构不清，仅见少量正常肝细胞；部分伴有肝细胞脂肪变性，在肝细胞内可见小脂肪空泡。手术加针刺组：大部分镜下为基本正常肝组织，小部分为轻度肝细胞水肿，主要分布在肝小叶周边区域。
　　2.肝脏GR蛋白表达分析（免疫组化法）
　　空白组肝脏组织中GR广泛表达。手术组与空白组相比细胞浆和细胞核中GR的阳性染色均显著减弱，差异有统计学意义（P<0.05）；手术加针刺组肝细胞中GR的阳性染色虽然也有部分减弱，但与空白组相比差异无统计学意义（P<0.05）。
　　3.海马GR mRNA表达分析（RT-PCR）
　　术后手术组与手术加针刺组海马GR mRNA表达与空白组相比均有不同程度降低，差异有统计学意义（P<0.05），但与手术组相比，手术加针刺组海马GR mRNA表达相对较高，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　4.下丘脑CRH mRNA表达分析（RT-PCR）
　　术后手术组与手术加针刺组下丘脑CRH mRNA表达与空白组相比均有不同程度升高，差异有统计学意义（P<0.05），但与手术组相比，手术加针刺组下丘脑CRH mRNA表达相对较低，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　结论：
　　1.围手术期应用针刺调神方可明显缓解术后疼痛，这提高了患者的术后舒适程度；并且有利于稳定血压和心率，使术后循环功能保持平稳；还能够促进术后胃肠功能尽快恢复，有利于减少术后术后胃瘫综合征及肠麻痹的发生。
　　2.围手术期应用针刺调神方能够调控术后血浆ACTH、Cor水平，从而在一定程度上调整了术后机体应激反应，这有利于防治术后过度应激对机体造成损害。
　　3.围手术期应用针刺调神方能够在一定程度上抑制术后血清IL-6、IL-10水平升高，从而证明针刺减轻了术后炎症应激反应，这对预防术后感染、防治术后各种并发症及改善患者的预后有重要意义。
　　4.围手术期应用针刺调神方能够在一定程度上控制血浆MDA波动幅度，抑制术后血浆NO水平降低，从而证明针刺缓解了术后机体氧化应激反应，改善了组织血供，这有助于防治术后组织、器官缺血缺氧性损害。
　　5.围手术期应用针刺调神方对手术患者焦虑、抑郁心理应激有良好的调节作用，这能够改善患者术后心理状况，有利于促进术后机体生理功能恢复及预防术后感染。
　　6.动物实验表明：围手术期应用针刺调神方在一定程度上减轻了手术应激反应给机体带来的继发性损害，并且同时增强了机体在应激反应时抵抗损害、修复创伤的能力，这对促进机体术后恢复及改善预后有重要意义。
　　综上所述，围手术期应用针刺调神方对手术应激反应多个方面均有良好的调节作用。

目录

声明

引言

第一部分 文献研究

第一章 应激反应概论

一、手术应激反应

二、应激反应的神经、内分泌调节

三、应激反应中神经、内分泌与免疫系统的关系

四、应激反应中氧化应激与炎症应激的关系

五、应激反应中心理应激与神经、内分泌及免疫系统的关系

六、手术应激反应机理

第二章 针刺调神方的理论基础

一、神的含义

二、神的生成

三、神的分类

四、五脏神理论

五、针刺调神方概论

六、针刺调神方在应激反应中的应用基础

第二部分 临床研究

第一章 围手术期针刺对术后机体功能的影响

前言

一、对象与方法

二、结果

三、讨论

第二章 围手术期针刺对术后机体应激反应的影响

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

第三章 围手术期针刺对术后机体急性炎症应激的影响

前言

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

第四章 围手术期针刺对术后机体氧化应激的影响

前言

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

第五章 围手术期针刺对手术前后机体心理应激的影响

前言

一、材料与方法

二、结果

三、讨论

第三部分 实验研究

第一章 材料与方法

一、材料

二、方法

第二章 结 果

一、肝脏HE染色常规病理片观察

二、肝脏GR蛋白表达分析（免疫组化法）

三、海马GR mRNA表达分析（RT-PCR）

四、下丘脑CRH mRNA表达分析（RT-PCR）

第三章 讨 论

一、本研究结果显示

二、本研究结果提示

结语

一、结论

二、问题与展望

参考文献

附录

在校期间发表论文情况

致谢