影像学检查对乳管内乳头状瘤的诊断及中医诊断价值研究

摘要

背景：
　　乳腺导管内乳头状瘤(intraductal papilloma,IDP)是来源于乳腺导管上皮的良性肿瘤。在良性肿瘤中的发病率仅次于纤维腺瘤。新的WHO乳腺肿瘤分类中明确将乳管内乳头状肿瘤归为癌前病变(或称前驱病变，precursor lesions)。近年来也有学者研究指出伴非典型增生乳管内乳头状瘤生物学特性与浸润性导管癌或有相关性，可能是一重要的癌前病变。能早期正确诊断是乳管内乳头状瘤患者得到有效治疗并减少癌变风险的关键，具有极其重要的现实意义。随着现代医学影像诊断技术的迅速发展，为不断提高乳管内乳头状瘤诊断准确率奠定了基础。目前，临床常用于诊断乳管内乳头状瘤影像学技术主要包括乳腺钼靶、乳腺导管造影、彩超及乳腺导管镜。而存在的现状是对影像学检查乳管内乳头状瘤的诊断准确率国内外相关研究报道存在差异，对临床医生的优化选择造成困扰。
　　祖国医学并无乳管内乳头状瘤这一病名，依其病症表现，多将本病归属于“乳衄”范畴。乳衄，顾名思义是乳头溢血的意思。意为乳头血液外溢，血液不依脉道循行，即为离经之血。但中医之“乳衄”并不完全等同于乳管内乳头状瘤，还包括了导管炎、导管内乳头状癌等以乳头溢血为表现的一类病证。而实际临床中导管内乳头状瘤也表现多样，相当部分的患者没有典型乳头溢血及肿块的症状体征，甚至临床体查未见肿块和溢液，并不具有特异性的临床表现，中医诊断也可归于“乳癖”、“乳泣”范畴。清代医家徐灵胎说：“病之总者谓之病，而一病总有数证”。传统中医对疾病的认识主要在“症（证）”上，诊断主要用“症(证)”来表达，疾病的命名或以病因病机、或以症状病位，而实际上仅凭症状或体征难以对有些疾病做出明确区分，这种诊断方法其实只能反映疾病的部分特征，很难反映疾病的本质和预后。把中医辨病理论和现代医学诊断技术相结合，在中医思维模式的指导下，充分利用现代各种影像学检查手段，可以拓宽中医传统四诊的视野，特别是对于有病无“症”的患者，提高中医诊断的准确性。乳腺疾病的影像医学在近、现代获得了长足发展，但在本病中医诊断的应用研究甚少。
　　目的：
　　1.分析钼靶、乳腺导管镜、乳腺导管造影、彩超四种常用影像学检查对乳腺导管内乳头状瘤的诊断价值，应用ROC曲线来客观评述上述检查方法的诊断效能,正确指导临床对影像学检查的优化选择，从而提高本病的诊断准确率。
　　2.评价上述四种常用影像学检查对乳腺导管内乳头状瘤不同中医诊断的诊断价值，探讨影像学检查在本病中医辨病诊断中的临床意义。旨在为今后本病的中医诊断及中西医结合治疗提供参考。
　　方法：
　　采用回顾性病例研究，采集2006年1月～2012年12月之间，广东省中医院乳腺科住院部行乳腺钼靶或/和导管造影或/和乳腺彩超或/和导管镜检查并经手术治疗病理学确诊为乳腺导管内乳头状瘤的患者500例为病例组。另选同期行上述检查并经手术病理学确诊为非导管内乳头状瘤的良性疾病患者249例作为对照组。以病理诊断为金标准，使用ROC CURVE模块计算钼靶、彩超、导管镜、导管造影方法针对金标准的灵敏度、特异度、诊断准确率、阳性预测值和阴性预测值，并画出ROC曲线和计算曲线下面积，客观评价上述检查方法的诊断效能。分析上述四种检查方法对导管内乳头状瘤患者针对金标准不同中医诊断的灵敏度、特异度、诊断准确率、阳性预测值和阴性预测值，探讨不同中医诊断导管内乳头状瘤患者四种影像学检查具体表现特征。结果：
　　1.一般情况
　　(1)年龄分布本组研究病例乳管内乳头状瘤患者平均年龄43.68±9.97，中位年龄43岁。乳管内乳头状瘤患者多发年龄分布于30～49岁(73.4%)。
　　(2)症状体征本组研究病例中438例(87.6%)乳管内乳头状瘤患者伴乳头溢液症状，其中乳头血性溢液230例(46.0%)，浆液性及水样溢液等其他性状溢液208例(41.4%)。乳管内乳头状瘤患者伴乳腺肿块151例(30.2%)，其中乳晕区肿块71例(14.2%)。既无溢液也无肿块症状者5例(1%)。
　　2.四种影像学检查对乳管内乳头状瘤的诊断评价
　　(1)乳腺钼靶检查敏感性50.9%，特异性82.3%，阳性预测值84.5%，阴性预测值47.0%，诊断准确率61.8%。ROC曲线下面积Az=0.666(P<0.001)。
　　(2)导管造影检查敏感性90.9%，特异性61.4%，阳性预测值87.3%，阴性预测值69.9%，诊断准确率83.3%。ROC曲线下面积Az=0.762(P<0.001)。
　　(3)彩超检查敏感性50.1%，特异性75.6%，阳性预测值79.4%，阴性预测值44.6%，诊断准确率58.9%。ROC曲线下面积Az=0.629(P<0.001)。
　　(4)导管镜检查敏感性89.1%，特异性70.8%，阳性预测值87.3%，阴性预测值74.3%，诊断准确率83.5%。ROC曲线下面积Az=0.799(P<0.001)。
　　3.联合诊断评价
　　(1)导管镜及导管造影联合诊断敏感性98.1%，特异性60.6%，阳性预测值80.0%，阴性预测值95.2%，诊断准确率83.7%。
　　(2)钼靶及彩超联合诊断敏感性69.4%，特异性65.0%，阳性预测值78.9%，阴性预测值53.0%，诊断准确率67.9%。
　　4.四种影像学检查对乳管内乳头状瘤不同中医诊断的诊断评价
　　(1)中医诊断本研究病例组乳衄患者230例(46.0%)，乳癖110例(22.0%)，乳泣160例（32.0%）。
　　(2)钼靶检查对乳衄患者的诊断敏感性58.6%，明显高于乳癖患者的诊断敏感性28.4%。卡方分析结果显示，钼靶对不同中医诊断敏感性、特异性、阴性预测值有统计学差异(P<0.05),阳性预测值无统计学差异(P>0.05)。
　　(3)导管造影检查对乳衄患者的诊断敏感性93.1%，特异性65.7%，阳性预测值90.0%，阴性预测值74.2%。乳泣患者的诊断敏感性90.8%，特异性50.0%，阳性预测值84.9%，阴性预测值63.6%。乳癖患者的诊断敏感性84.2%，特异性70.0%，阳性预测值84.2%，阴性预测值70.0%。卡方分析结果显示敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值无统计学差异(P>0.05)。
　　(4)彩超检查对乳衄患者的诊断敏感性63.8%，明显高于乳癖41.6%、乳泣36.5%，对乳衄患者的阳性预测值89.0%，明显高于乳癖62.7%。卡方分析结果显示敏感性、阳性预测值有统计学差异(P<0.05)。特异性、阴性预测值无统计学差异(P>0.05)。
　　(5)导管镜检查对乳衄患者的诊断敏感性91.7%，特异性72.0%，阳性预测值88.8%，阴性预测值78.3%。乳泣患者的诊断敏感性88.0%，特异性73.8%，阳性预测值88.0%，阴性预测值73.8%。乳癖患者的诊断敏感性80.8%，特异性57.1%，阳性预测值77.8%，阴性预测值61.5%。卡方分析结果显示敏感性、阳性预测值、特异性、阴性预测值无统计学差异(P>0.05)。
　　5.不同中医诊断患者四种影像学检查具体表现分析
　　(1)乳衄患者钼靶检查表现多为导管扩张或乳晕区肿块(57.4%)。乳癖患者钼靶检查多为圆形或类圆形边界清晰腺体密度结节影(40.9%)。乳泣患者钼靶检查多表现为导管扩张或乳晕区肿块(51.7%)。差异有统计学意义(P<0.001)。
　　(2)乳衄患者导管造影多表现为乳晕后的主导管不均匀扩张，呈现杯口形状等的充盈缺损或导管的中断改变(78.6%)。乳癖患者多为导管不均匀扩张，二级以下分支导管断续显影、充盈缺损或导管的中断改变(73.2%)。乳泣患者多表现为乳晕后的主导管不均匀扩张，呈现杯口形状等的充盈缺损或导管的中断改变(51.6%)。差异有统计学意义(P<0.001)。
　　(3)乳衄患者彩超表现多为囊实性肿块或导管内占位(61.6%)。乳癖患者表现多为实性肿块或结节；导管不均匀扩张，囊肿内可见絮状、条带状、薄纱样弱回声(57.4%)。乳泣患者彩超检查常无阳性表现(27.8%)，或表现为导管扩张，未见肿块(27.8%)。
　　(4)乳衄患者导管镜表现多为导管内桑葚样、乳头状、圆形或卵圆形肿块(80.2%)。乳癖患者表现多为导管内隆起性病变，未见肿块(53.8%)。乳泣患者多表现为导管内隆起性病变，未见肿块(48.9%)。差异有统计学意义(P<0.001)。
　　结论：
　　1.乳管内乳头状瘤患者多发年龄30～49岁。乳头溢液是乳管内乳头状瘤的主要症状，多为乳头溢血，浆液性及其他性状溢液在临床中亦并不少见。乳腺肿块特别是乳晕区肿块的典型体征在临床中不常见。而少数患者不具有乳头溢液及乳腺肿块的表现，在临床诊断中应结合影像学检查综合分析，以免造成漏诊。
　　2.彩超及乳腺钼靶检查对乳管内乳头状瘤的敏感性及特异性较低，ROC曲线分析结果显示二者诊断效能较低，临床中应结合其他影像学检查综合分析判断。二者联合诊断可提高敏感性，对于不伴有乳头溢液的患者,更具备一定的临床诊断指导意义。
　　3.导管造影及导管镜检查诊断导管内乳头状瘤的敏感性高，特异性低于国内外研究结果，ROC曲线分析结果显示导管造影及导管镜对乳管内乳头状瘤的诊断效能中等，导管镜诊断效能较导管造影稍高。考虑其原因为本研究依据WHO最新病理诊断标准将中央型乳头状瘤与周围型导管内乳头状瘤均归属为导管内乳头状瘤纳入研究对象加以讨论相关。由于导管造影及导管镜检查具有较高的敏感性及阳性预测值，临床可用于伴乳头溢液可疑患者的乳管内乳头状瘤筛查，其检查结果可作为临床诊断的重要依据。二者联合诊断并联试验可获得较单项诊断更高的敏感性及阳性预测值，但不能提高特异性。需要进一步行串联试验的前瞻性研究评价联合诊断价值。
　　4.在纳入的研究对象中，乳管内乳头状瘤中医诊断乳衄占多数，其次为乳泣，乳癖最少。以病理诊断为金标准，分析上述四种影像学检查对不同中医诊断乳管内乳头状瘤的诊断价值，结果显示乳腺彩超及钼靶对乳衄、乳泣、乳癖的诊断敏感性较低，而乳衄高于乳癖。导管镜及导管造影对乳衄、乳癖、乳泣诊断的敏感性及阳性预测值较高，对不同中医诊断导管内乳头状瘤患者的诊断效能无明显差异。不同中医诊断患者影像学表现有显著性差异，影像学检查可成为乳管内乳头状瘤中医诊断微观的参考指标，对乳管内乳头状瘤中医诊断具有一定的临床参考意义。

目录

声明

引言

第一章 文献研究

第一节 中医对乳管内乳头状瘤的认识及研究

一、中医对乳衄病因病机的认识

二、乳管内乳头状瘤的中医诊断探讨及研究

三、乳管内乳头状瘤中医辨病辩证与现代影像学相关性研究

第二节 现代医学对乳管内乳头状瘤的研究进展

一、现代医学对乳管内乳头状瘤的认识

二、乳管内乳头瘤的现代影像学诊断研究

三、讨论和展望

第二章 临床研究

第一节 研究对象与方法

一、研究对象来源

二、诊断标准

三、仪器方法

四、资料采集

五、诊断试验及统计分析

第二节 研究结果

一、一般情况

二、影像学检查对乳管内乳头状瘤诊断评价

三、影像学检查对不同中医诊断乳管内乳头状瘤的诊断评价

第三节 讨论

二、影像学检查对乳管内乳头状瘤的诊断价值

三、影像学检查对乳管内乳头状瘤的中医诊断价值

结语

本研究创新之处:

展望：

参考文献

附录

附录2导管内乳头状瘤钼靶及造影表现

附录3病例采集表

致谢