超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞在腹部手术术后镇痛的临床研究

摘要

本文分为以下几个部分进行探讨：
　　第一部分 腹腔镜胆囊手术后地塞米松应用于TAP阻滞镇痛效果的随机对照性研究
　　目的：超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞对腹部外科手术具有良好的镇痛效果。既往报道地塞米松作为佐剂可以增强局麻药（LA）镇痛效果，然而有关地塞米松作为佐剂的联合效应资料有限。本研究拟在超声引导下 TAP阻滞伍用/弃用地塞米松作为佐剂后镇痛效应的差异。
　　方法：60例择期LC患者，随机分为三组：I组全身麻醉无TAP阻滞（对照组，n=20）；Ⅱ组气管插管后双侧超声引导下的TAP阻滞，0.375％罗哌卡因30ml，每侧15ml（TAP组，n=20）；Ⅲ组双侧超声引导下的TAP阻滞0.375％的罗哌卡因30ml与地塞米松2ml（10mg），每侧16ml（TAP+地塞米松组，n=20）。记录术后第一次追加止痛药的时间和额外镇痛药的需要量，数字化疼痛量表（NRS）用来评估术后特定时段的疼痛强度。
　　结果：与I组相比，Ⅱ组和Ⅲ组术后至第一次追加镇痛药的间隔时间明显延长（P＜0.01）;与I组相比，Ⅱ组和Ⅲ组患者术后镇痛药帕瑞昔布钠消耗量显著减少（P＜0.01）并且 NRS评分明显降低（P＜0.01）。Ⅱ组和Ⅲ组之间上述观察指标无明显差异(P＞0.05）。
　　结论：LC手术超声引导下肋缘下TAP阻滞，佐剂地塞米松并未增加镇痛持续时间和镇痛质量。
　　第二部分 Trocar周围局部浸润复合超声引导TAP阻滞对腹腔镜子宫切除术后镇痛效果的随机对照性研究
　　目的：TAP阻滞和trocar切口周围局麻药局部浸润麻醉作为多模式镇痛方式广泛应用于术后镇痛，但对于其在腹腔镜下子宫切除术后的镇痛效果仍存在争议。迄今为止，有关这两种镇痛方式联合应用或单独应用效果的研究仍然有限。本前瞻性研究拟对照腹腔镜下子宫切除的患者trocar周围LA浸润复合TAP阻滞对术后镇痛效果的影响。
　　方法：71例择期行腹腔镜下子宫切除术（TLH）或腹腔镜辅助阴式子宫全切除术（LAVH）患者，随机分为两组，腹横肌平面阻滞组（TAP group,35例）和对照组（control group,36例）。所有患者在手术结束前缝合trocar切口时，给予0.375%罗哌卡因20ml局部浸润麻醉。TAP阻滞组在全麻诱导插管后在超声引导下进行双侧TAP阻滞，双侧共使用0.375%的罗哌卡因30ml完成阻滞。两组患者均给予非甾体抗炎药（NSAIDS）帕瑞昔布钠镇痛。术后分别在0、30min、1h、4h、8h、12h和24h应用 NRS进行镇痛评分。并记录其他镇痛药的使用量，在麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）停留时间，相关的不良反应以及患者的满意度评分。
　　结果：TAP阻滞组患者术后疼痛程度与对照组比较明显降低，有统计学差异(P＜0.05)。TAP阻滞组帕瑞昔布使用量明显少于对照组(P＜0.01)；两组患者舒芬太尼的应用例数有明显差异(P＜0.05)；TAP阻滞组术后镇痛满意度高于对照组(P＜0.01)；而两组患者在住院时间长短及术后恶心呕吐等并发症的发生率方面没有明显的统计学差异；同时TAP阻滞组无出血及其他未预计到的的损伤发生。
　　结论：TAP阻滞和Trocar周围局部浸润麻醉联合使用能有效缓解腹腔镜下子宫切除术后疼痛，其镇痛效果明显优于Trocar周围LA浸润。
　　第三部分 不同浓度的罗哌卡因TAP阻滞在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的随机对照性研究
　　目的：超声引导下的肋缘下TAP阻滞已经作为LC术后多模式镇痛的方法之一，并且临床评价良好。罗哌卡因目前作为常用的LA，广泛应用于各种入路的TAP阻滞。然而，其有效的最低剂量和浓度目前尚无明确的临床标准。本临床研究拟从前人研究的基础上，对比不同浓度的罗哌卡因对于LC患者术后镇痛时镇痛效应，整体转归和不良反应。
　　方法：接受 LC的60例患者，按照随机化原则设计电脑分组，分为0.25%和0.375%的罗哌卡因TAP阻滞组（Group R0.25%/Group R0.375%），两组患者均接受全凭静脉麻醉（TIVA），靶控输注（TCI）下诱导和术中维持。待插管后生命体征平稳，手术开始之前，由技术熟练的麻醉医生实施双侧超声引导的 TAP阻滞,待针尖抵达TAP，回抽无血，按照0.5ml/kg的剂量，不同浓度的罗哌卡因缓慢注入TAP。手术结束前给予舒芬太尼维持镇痛，转运至PACU和病房后，患者有疼痛主诉时给予帕瑞昔布钠和舒芬太尼镇痛。分别记录术后首次使用额外镇痛药的时间，围术期阿片类药物和帕瑞昔布钠使用总量，术后不同时段的 NRS评分以及相关的不良反应。
　　结果：LC术后，两组接受不同浓度的罗哌卡因行TAP阻滞的患者，镇痛效果和相关的不良反应没有明显区别（P＞0.05）。
　　结论：对于LC患者术后镇痛，按照0.5ml/kg的剂量计算，0.2%的罗哌卡因镇痛性能和0.375%的罗哌卡因TAP阻滞效应相当。建议使用较低浓度的罗哌卡因，以提高TAP阻滞时的安全性。
　　第四部分 经腹子宫切除术后连续TAP阻滞的镇痛效应及罗哌卡因血浆浓度的随机对照性研究
　　目的：研究连续双侧TAP阻滞对经腹子宫全切除（TAH）患者术后疼痛、术后恢复情况的影响及罗哌卡因血浆浓度的变化趋势。
　　方法：全身麻醉下行TAH患者40例，依不同的术后镇痛方式分为连续TAP阻滞组（CTAP）21例，静脉镇痛组（PCIA）19例。CTAP组在超声实时引导下将针头行至腹横肌（TAM）和腹内斜肌（IOM）之间的TAP。确认针尖位置正确后双侧各注入20ml0.2%罗哌卡因，之后通过Tuohy针置管并通过Y接头连接Fornia电子镇痛泵，输注速率0.2%罗哌卡因10ml/h（20mg/h）。PCIA组全身麻醉清醒拔管后不行TAP阻滞，术毕给予PCIA镇痛，配方:舒芬太尼浓度1ug/ml，Fornia电子镇痛泵参数设置为背景输注速率2ml/h，锁定PCA功能。两组均持续术后镇痛治疗72h。术后6、24、48、72 h随访并记录视觉模拟评分法（VAS）评分及每组需吗啡追加例数。记录术后肠道功能恢复时间、住院时间、术后恶心呕吐（PONV）发生例数镇痛满意度。于TAP阻滞后0h、2h、6h、12h、24 h、48h、72h采集外周静脉血7ml，每次采样后1h之内离心，血浆保存于-20℃冰箱，用高效液相色谱分析罗哌卡因血浆总浓度与游离罗哌卡因血药浓度。观察记录LA毒性反应如局部感觉异常、肌颤、幻觉、口周麻木等。
　　结果：CTAP组患者术后VAS评分相比PCIA组患者降低（P＜0.05），吗啡追加用量明显减少（P＜0.05）；另外在肠道功能恢复时间，PONV发生例数、术后镇痛满意度等方面两组均有统计学意义（P＜0.05）；CTAP组患者围术期无LA毒性反应发生。罗哌卡因血浆浓度在TAP负荷量之后快速上升，之后呈现缓慢上升趋势。连续TAP输注48h时罗哌卡因平均血浆总浓度达峰值（2.56mg/L，SD：0.35），波动范围为0.93-3.20mg/L。连续 TAP输注24h时游离罗哌卡因血浆浓度达峰值（0.065mg/L,SD：0.023），其波动范围0.030-0.130mg/L。
　　结论：连续TAP阻滞显著降低TAH患者术后VAS评分，明显减少吗啡追加用量，肠道功能恢复时间较早，恶心呕吐发生率低、术后镇痛满意度增高，相比PCIA具有明显优势，值得临床推广应用。但是TAP持续输注有潜在的LA毒性反应之可能，个体化用药方案及相关并发症的研究还有待进行。

目录

声明

前言

第一部分 腹腔镜胆囊手术后地塞米松应用于TAP阻滞镇痛效果的随机对照性研究

1.1 资料和方法

1.2 结 果

1.3 讨 论

不足之处

1.4 结 论

第二部分 Trocar周围局麻药浸润复合超声引导下TAP阻滞对腹腔镜子宫切除术后镇痛效果的随机对照性研究

2.1 资料和方法

2.2 结 果

2.3 讨 论

不足之处

2.4 结 论

第三部分 不同浓度的罗哌卡因TAP阻滞在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的随机对照性研究

3.1 资料与方法

3.2 结 果

3.3 讨 论

不足之处

3.4 结 论

第四部分 经腹子宫切除术后连续TAP阻滞镇痛及罗哌卡因血浆浓度的随机对照性研究

4.1 资料与方法

4.2 结 果

4.3 讨 论

不足之处

4.4 结 论

第五部分 总结和展望

参考文献

文献综述:腹横肌平面（TAP）阻滞在腹部手术术后镇痛的应用现状

在读期间的研究成果

中英文对照表

致谢