糖尿病合并冠心病患者脉搏波传导速度与中医证候证型特点的相关性临床研究

摘要

糖尿病合并冠心病是糖尿病患者最常见的大血管并发症之一（以下统称糖心病），也是引起糖尿病患者死亡的首要原因。作为评价动脉功能的无创性检测指标，脉搏波速度(pulsewave velocity，PWV)是目前世界上公认的一种无创性动脉功能检测方法，可以直接观察大动脉僵硬度。证候是中医辨证论治疾病过程中对于临床可被观察到的对象和需要治疗的依据，通过证候采集及证候组合研究可以进一步总结糖心病患者的中医证型及病机转归，对于中医药防治糖心病具有深远意义。本研究从证候、证型及病机转化入手，分析了糖心病的证型特点、证机转化、并进行了中医证型与臂踩脉搏波传导速度(baPWV)的相关性研究，以探讨中西医结合防治糖心病的思路，为临床进一步广泛应用提供依据。
　　方法:(1)以2014年2月-2015年1月在空军总医院中医科、内分泌科、心内科就诊资料完整的100例住院患者为研究对象。(2)根据《冠心病心绞痛中医辨证分型及类证鉴别》、《中医诊断学》教材及2002年出版的《中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床指导原则》、王永炎主编的《中医内科学》。制定中医糖心病证候观察表，将糖心病分为14个基本证型进行排列组合。14个基本证型分别是:气虚证、阴虚证、气郁证、血瘀证、阳虚证、燥热证、热毒证、痰湿证、湿热证、肝虚证、心虚证、脾虚证、肺虚证、肾虚证。从理论上讲，该14个基础证型基本可涵盖该病所有的临床证型。为避免辨证出现偏差，所有证型的选择及确定均由中医科高级职称医师根据诊断标准集中审核制定。测定所有采集证型患者的baPWV、性别、年龄、病程、对应的中医证型，进行baPWV数值分段等比较，观察是否存在相关性。将所收集的证型进行排列组合，观察糖尿病及糖心病基本证候组合情况。(3)统计学方法:实验数据采用spss17.0统计分析软件处理，计量资料采用x±s表示，两组之间比较采用成组t检验，简单相关分析采用Kendall相关，以P＜0.05为差异有统计学意义。因变量为二值变量的多因素分析，应用二值Logistic回归分析(Regression.BinaryLogistic)，方法选用向前逐步法(Forward:Wald)，变量进入回归模型的检验水准为0.05，剔除水准为0.10。
　　结果:(1)临床资料分析提示:糖心病组白身得病先后顺序相比较:患糖尿病病程为15.02±5.67年，冠心病病程为6.30±5.69年，病程相比具有统计学意义(P=0.000，＜0.05)。(2)中医证候情况两组比较:糖心病组中血瘀、湿热、气郁、痰湿、心虚、肾虚证例数明显高于糖尿病组，差异具有统计学意义(P＜0.01，或P＜0.05)，而单纯糖尿病组中气虚、燥热、阴虚证例数明显高于糖心病组(P＜0.01)。(3) baPWV数值两组比较:糖心病组baPWV平均数值高于糖尿病组，P=0.000＜0.01，差异具有统计学意义。100例糖尿病患者中，bapwv数值小于1400cm/s的单纯糖尿病占40％，糖心病患者占2％;1400＜baPWV＜1800糖心病各占42％，46％;baPWV≥2100cm/s糖尿病患者占2％，糖心病患者占26％，分段计数P=0.000＜0.01，差异具有统计学意义。(4) baPWV数值与中医证型关系:与血瘀证呈显著正相关(P=0.000)，相关系数为0.328，其次与痰湿证呈正相关(P=0.000)，相关系数为0.291，baPWV数值与心虚证呈显著正相关(P=0.045)，相关系数为0.239。(5)糖心病中医证候组合规律:以四证（占26％）、六证组合(26％)最为多见，其次为三证组合(18％)和五证组合(14％)，单证、二证、七证、八证组合均少见。中医证候组合变化规律为:糖心病中医证候组合以气郁—气虚—湿热—阴虚—痰湿为组合变化轴线。气郁血瘀合并气虚、阴虚、湿热、痰湿证为糖心病的常见证候组合。(6)糖心病患者脏腑虚证组合规律:以3证组合为最多（占42％），其次为2证组合（占30％），4证组合（占18％），单证及五证组合较少，分别占(8％、2％)。脏腑虚证间组合以心虚证为基本虚证，二证组合大多为心虚、肾虚证相兼，三证组合大多为心、肝、肾虚证并见，四证组合多为心、肝、肾虚证兼肺虚或脾虚证。(7)经Logistic回归分析(样本数100)，糖心病发病相对危险度排序为:湿热证(38.029)＞痰湿证(17.385)＞气郁证(14.570)＞血瘀证(11.198)＞气虚证(0.164)＞燥热证(0.153)，湿热证、痰湿证和气郁证、血瘀证、气虚证、燥热证是糖心病发病的证候影响因素，心虚证相对危险度分别为114.889，是糖心病发病的主要脏腑虚证影响因素。出王见湿热证、痰湿证和气郁证、血瘀证、气虚证、燥热证、心虚证患者更易于患冠心病。
　　结论:(1)单纯糖尿病患者动脉硬化已隐匿存在，baPWV可敏感地反映动脉硬化，早期进行临床筛查是必要的。(2) baPWV在1800cm/s以上对于冠脉事件更有预测价值。(3)糖心病患者较单纯糖尿病患者动脉硬化程度更重，血管壁更易形成斑块。动脉的结构和功能发生改变是造成临床心血管事件的主要原因，因此及时在动脉病变的早期进行baPWV检查是防治糖心病的关键措施。(4)血瘀证、痰湿证、心虚证与baPWV增加具有正相关性，燥热证、阴虚证与baPWV增加具有负相关性，可根据baPWV数值动态变化间接反映糖尿病与冠心病病机转化，为进一步指导临床辨证论治具有深远意义。(5)可将baPWV检查与中医辨证相结合，将血瘀、痰湿、心虚等中医病变程度通过baPWV数值增加量化，为进一步中西医结合治疗糖心病提供利理论依据。(6)糖心病发病多为虚实夹杂，并非单一致病因素所致。气郁血瘀证是糖心病基本的证候组合。(7)糖心病中医证型排列组合的演化规律是:以“气郁+血瘀证”为基本证型组合，以气郁—气虚—湿热—阴虚—痰湿为组合变化轴线，以气虚、阴虚、湿热及痰湿证单证或四证同时出现为常见的证型组合规律。(8)应注意糖心病发病情志因素的作用，研究发现，证候间相互演化离不开气郁证的催化，可见“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”(9)糖尿病患者多以气阴两虚为主要病机。糖心病患者多以气郁、血瘀、湿热、痰湿、心虚、肾虚为主要病机，糖心病病性多为本虚标实，脏腑虚实夹杂。以气阴两虚为本，痰浊、血瘀为标，虚实相夹杂是为本病的临床发病特点。(10)痰湿证、湿热证以及气郁证、气虚证、血瘀证和燥热证是糖心病发病的主要证候影响因素，出现以上证候的患者更易于罹患冠心病。(11)糖尿病发为冠心病多为虚实夹杂，由单纯糖尿病“脏腑多柔弱，善病消瘅”发展为冠心病“阳微阴弦，即胸痹而痛”辨证需注意其本虚标实的特点，需在糖尿病基础上益气养阴，以防其气阴两伤，阴虚燥热内炽，气郁痰阻，痰结血瘀，痹阻心营发为冠心病。(12)糖心病脏腑虚证特点为:心虚证较其他脏腑虚证更易于导致糖心病的发生。糖心病发病的主要病位在心，常可累及肝脏、肾脏。

目录

声明

摘要

引言

1．临床资料

1．1 病例来源

1．2 病例选择

2．研究方法

2．1 病例采集和临床调查记录表的完成

2．2 观察指标

2．3 中医症状、体征的采集

2．4 脉搏波传导速度baPWV检查

2．5 统计学方法

3．实验结果、统计分析

3．1 一般资料对比

3．2 中医证候情况两组比较

3．3 baPWV分段计数比较

3．4 baPWV分段计数与中医证候相关性比较

3．5 baPWV数值与中医证型的影响因素

3．6 糖心病中医证候组合特点

3．7 糖心病脏腑虚证组合特点

3．8 影响糖心病发病的证候因素研究

4．讨论

4．1 病例特点

4．2 研究思路

4．3 糖心病中医证候组合及规律

4．4 糖心病中医证候特点及病机

4．5 糖心病脏腑虚证特点及病变脏腑

4．6 baPWV与糖心病

4．7 糖心病中医证候与baPWV相关性

总结与展望

总结

展望

参考文献

附录一 英文缩略语表

附录二 综述

附录

致谢

附录五 个人简历