MR灌注影像指导下的9小时内急性脑梗死的r-tPA溶栓治疗研究

摘要

【目的】 观察MR灌注影像指导下的9小时内急性脑梗死的动脉、静脉溶栓治疗的实效性和安全性。 【方法】 对发病在9小时内的头颅MR PWI/DWI不匹配≥20％急性缺血性脑梗死患者，根据发病时间至溶栓治疗的时间不同分为4组：3个小时内均进行静脉溶栓(n=26)，3～6小时随机进行静脉溶栓(n=26)或动脉溶栓(n=25)，6～9小时均进行动脉溶栓(n=15)。静脉组r-tPA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg；动脉组用微导管超选择至病变动脉，首次剂量为2mg，据血管再通情况追加剂量，最大用量不超过50mg。分别于溶栓前、后不同时间行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。分别于溶栓前和溶栓后24h、7d测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(Fib)。溶栓后90d行改良Rankin(mRS)评分。溶栓后24h、7d复查头颅CT，颅内出血(ICH)导致NIHSS评分增加≥4分定义为症状性颅内出血(sICH)。 【结果】 1、NIHSS评分：0～3h静脉溶栓组、3～6h静脉溶栓组、3～6h动脉溶栓组溶栓后24h、7d、30d显著降低(P<0.05)；6～9h动脉溶栓组溶栓后24h降低不明显(P>0.05)，7d、30d显著降低(P<0.05)；3～6h动脉溶栓组溶栓后7d降低程度高于静脉溶栓组(P<0.05)，24h、30d差异无显著性(P>0.05)。 2、凝血指标：0～3h和3～6h静脉溶栓组溶栓后24h和7d使PT明显延长、Fib明显下降(P<0.05)；3～6h和6～9h动脉溶栓组溶栓后无明显变化(P>0.05)；3～6h静脉溶栓组溶栓后在24h和7d使PT明显延长、Fib明显下降较动脉溶栓组明显(P<0.05)。 3、临床转归：0～3h静脉溶栓组显效15例、死亡2例；3～6h静脉溶栓组显效13例、死亡3例(11.54％)；3～6h动脉溶栓组显效12例(48％)、死亡2例(8％)；6～9h动脉溶栓组显效7例(46.67％)、死亡2例(13.33％)。 4、并发症：0～3h静脉溶栓组有3例非症状性颅内出血，1例上消化道出血，3例皮肤粘膜出血；3～6h静脉溶栓组有3例非症状性颅内出血，1例症状性颅内出血，2例上消化道出血，6例皮肤粘膜出血；3～6h动脉溶栓组有4例非症状性颅内出血，1例上消化道出血；6～9h动脉溶栓组有5例非症状性颅内出血，1例症状性颅内出血，2例上消化道出血。 5、脑血管造影结果(表13)：3～6h动脉溶栓组完全再通率40％(10/25)、部分再通率40％(10/25)；6～9h动脉溶栓组完全再通率46.67％(7/15)、部分再通率26.67％(4/15)；9h内总的再通率77.5％。 【结论】 在MR的PWI/DWI不匹配≥120％情况下，急性脑梗死0～3h内和3～6h内两个时间窗用r-tPA静脉溶栓安全有效，3～6h内和6～9h内两个时间窗用r-tPA动脉溶栓安全有效，3～6h内用r-tPA动脉溶栓与用静脉溶栓疗效和安全性相当。

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综述 功能磁共振成像(fMRI)与超早期脑梗死溶栓治疗的研究