药物诱导食蟹猴剖宫产宫缩乏力性产后出血模型的建立

摘要

研究背景与目的：
　　 产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是孕产妇分娩期严重并发症之一，是导致孕产妇死亡的首位因素，所占比例约25％，而且近50％的产后出血死亡发生在发展中国家。就我国而言，产后出血约占产科出血死亡的81.2％，是我国孕产妇死亡的首位因素。
　　 产后出血的原因主要包括①子宫收缩乏力，②胎盘因素，③软产道损伤，④凝血功能障碍。针对不同的病因，如今开创了各种相应的治疗方法：如对子宫收缩乏力患者采取按摩子宫、宫腔填塞、应用促进子宫收缩药物（缩宫素、前列腺素类药物等）、各种子宫体缝扎术（B-lynch子宫背带缝合术、Cho的补丁缝合术、Hay-men缝合法）、子宫血管和髂血管阻断----结扎、栓塞等技术；对胎盘滞留、植入等患者采用徒手剥离胎盘；对软产道损伤患者，进行损伤修补缝合和血肿清除；对凝血功能障碍者积极补充各种凝血因子和血小板等。
　　 在所有产后出血类型中，宫缩乏力性产后出血最为常见，任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都可能会引起子宫收缩乏力性出血。其发生率在产后出血中占80％左右，在剖宫产中宫缩乏力亦是导致产后出血主要发病原因。
　　 自20世纪90年代以来，随着剖宫产指征的放宽，我国剖宫产率呈上升趋势，且高于发达国家，大部分城市医院剖宫产率为40％左右,少数已超过60％。虽然剖宫产在救治有妊娠高危因素及难产、胎儿宫内窘迫、巨大儿等情况的孕产妇起到了很大的作用，在一定程度上提高了母儿的生存率，但是由于剖宫产指征的放宽，选择性剖宫产日益增多，许多无高危因素(无医疗指征)的产妇都选择剖宫产作为分娩方式。剖宫产作为一种有创的非生理性的分娩方式，其并发症也明显增多，母儿整体的生存率却并未提高，其中产后出血的发生率也有增无减。子宫出血的控制主要靠子宫肌收缩压迫血窦关闭，从而起到一个生物性结扎作用。然而，当宫缩乏力时，子宫肌软如袋状，子宫血窦开放，造成产后出血。而且剖宫产术对子宫肌本身是一种损伤，在子宫肌收缩之前就发生了急性失血。宫缩乏力性产后出血虽然经过各种积极促进子宫收缩的方法治疗后，大部分患者能达到有效的止血作用，然而少数患者子宫仍流血不止。这种情况下，往往通过手术切除子宫以挽救患者的生命。子宫为女性重要的器官之一，是女性生殖能力重要的基本表征，而分娩期的女性都处于生育期，年纪轻，切除子宫后会造成不同程度的心理和生理功能障碍。有研究表明，因子宫切除造成的女性卵巢功能衰竭比自然绝经早4年，且34％的女性在术后2年内出现卵巢功能衰竭和更年期症状，另外，子宫切除后，血中某些致动脉硬化的脂类、前列腺素及血栓素水平升高，可能导致冠心病的发病率增高。
　　 现阶段，国内外对产后出血的研究大部分仍然停留在回顾性的治疗分析阶段，对产后出血的模型建造及循证医学的研究还未见相关报道。因此，产后出血相关模型的建立对进一步研究产后出血的病理生理变化，从而寻找出更适宜的治疗方法具有重要的实用价值及现实意义。
　　 本课题选择与人类生理及解剖结构最相近的、猕猴属非人灵长类食蟹猴作为研究对象，通过药物诱导，模拟剖宫产术宫缩乏力性产后出血的情景，建立与人剖宫产产后出血相似的动物模型，为进一步研究产后出血提供良好的研究平台。
　　 方法：
　　 第一部分：探索食蟹猴在妊娠晚期基本生理生化指标的变化
　　 选取孕120～160d食蟹猴15只；非怀孕食蟹猴10只，禁食12h后，常规抽血测定孕晚期食蟹猴及同龄未孕食蟹猴的血液生理及生化指标。
　　 第二部分：药物诱导食蟹猴剖宫产宫缩乏力性产后出血模型的建立及其评价
　　 选取孕140～160d的孕猴6只，随机分为两组。使用0.5％缩宫素溶液静滴诱导食蟹猴产生规律宫缩，并予以维持量维持。产生规律稳定宫缩后，实验组用利托君葡萄糖溶液抑制子宫收缩，对照组使用等量葡萄糖溶液。两组均行古典式子宫剖宫产。用BL-420生物机能实验系统记录整个操作过程的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、子宫肌电活动（EMG），收集并记录胎儿娩出后2小时内出血量，观察子宫肌的形态,缝合子宫前切一小段子宫肌条行病理切片观察。
　　 结果：
　　 一 食蟹猴妊娠晚期基本生理生化参数
　　 妊娠晚期食蟹猴在白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEU％）、淋巴细胞百分比（LYM％）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原含量（Fgb）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（CreA）、胆固醇（CHOL）、血糖（Glu）、铁（Fe）、乳酸脱氢酶（LDH）、羟丁酸脱氢酶（HDBH）上，与同龄未孕食蟹猴相比有显著性差异(P<0.05)，其它指标红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、红细胞压积（HCT）、红细胞平均容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、血小板计数（PLT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（T.Bili）、甘油三脂（TG）、磷(P)虽在孕晚期有不同程度的改变但与同龄未孕食蟹猴相比无显著性差异(P>0.05)。
　　 二 药物诱导食蟹猴剖宫产宫缩乏力性产后出血模型的建立及其评价
　　 1 缩宫素（OT）可诱导孕晚期食蟹猴形成规律宫缩，宫缩持续时间为25-30秒，间隔30秒-60秒。
　　 2 利托君可抑制缩宫素诱导的孕晚期食蟹猴规律宫缩，使其逐渐变为间隔时间长，持续时间短，幅度微弱的不规律宫缩，造成宫缩乏力。
　　 3 实验组胎猴娩出2h内出血量为（134.34±60.16）ml，占其血容量的（26.13±1.88）％;对照组胎猴娩出2h内出血量为（31.98±16.25）ml，占其血容量的（7.76±3.72）％。两组出血量及出血量占血容量的比值相比均有显著性差异（P=0.047；P=0.002）。
　　 4 两组孕猴剖宫产术后HCT及HBG变化比较无显著性差异（P=0.098；P=0.410）。
　　 5两组孕猴MAP及CVP都呈下降趋势，但实验组在剖宫产术后 60 min，MAP降到50mmHg以下，CVP下降不明显，通过输液治疗，血压回升，呼吸心跳平稳；对照组整个手术过程血流动力学均保持相对稳定状态。
　　 6实验组剖宫产后子宫收缩不良，子宫软如袋状；对照组子宫收缩良好，质硬，皱缩成团。
　　 7实验组子宫肌HE染色可见子宫肌纤维间明显大量的散在出血区，血管内大量红细胞沉积。对照组无此现象，子宫肌纤维肥大，呈现典型孕期子宫肌纤维形态。
　　 结论：
　　 1 孕晚期食蟹猴与同龄未孕食蟹猴相比，其血液生理及生化指标有一定差异，与人类妊娠晚期血液生理生化指标的变化相比也有一定的差异，但有相似性。
　　 2 缩宫素可诱导孕晚期食蟹猴产生规律宫缩。
　　 3 利托君可成功抑制食蟹猴孕晚期诱导出的规律宫缩，造成宫缩乏力。
　　 4 宫缩乏力食蟹猴剖宫产术分娩过程中可出现产后出血现象。
　　 5在利托君诱导下能成功建立了食蟹猴剖宫产产后出血动物模型。