射频消融联合醋酸+高渗盐水瘤内注射治疗肝肿瘤的研究

摘要

一、背景 肝细胞癌(Hepatocellularcarcinoma，HCC)是临床最常见的恶性肿瘤之一，由于HCC恶性程度高、发展迅速，加上患者多有肝硬化基础、肝功能储备差，以至于仅20％-30％左右的患者可以接受根治性手术切除[1]。目前临床上对不能手术切除或由于各种条件限制不能手术治疗的患者，主要以局部治疗为主，肝动脉栓塞化疗(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)、局部消融治疗(包括微波、射频、激光、冷冻、经皮无水酒精瘤内注射、经皮醋酸瘤内注射)等非手术疗法在HCC治疗中占有重要地位。作为热消融的代表性技术，射频消融(radiofrequencyablation,RFA)具有微创、安全、方法简便、疗效确切、可重复操作等优点，近10年来在国内外得到迅速发展。RFA系统由RF发生器、电极针及皮肤电极组成，治疗时在B超或CT等影像学方法引导下将电极针插入瘤体内，产生450-500KHz波长交流电流使电极周围的离子振荡，摩擦产热，温度可达到90～100℃，引起局部组织凝固性坏死。RFA在临床上得到了广泛应用，尤其治疗不能耐受手术切除或术后复发的中小肝癌具有明显的优势[2,3]。但在临床应用中尚存在一次性消融体积有限，肿瘤治疗不彻底，由于“热沉降效应”而导致的血管旁肿瘤组织残余等缺陷，因此很多学者针对上述问题进行了研究，一方面通过进一步改进射频设备增加治疗效果，另一方面希望通过RFA联合其他方法治疗来增加疗效。目前研究最多的是RFA联合TACE或RFA+TACE+SPVE(SelectivePortalVeinEmbolization,SPVE,选择性门静脉栓塞)，但效果尚不尽如人意。经皮醋酸瘤内注射(Percutaneousaceticacidinjection，PAI)是通过醋酸直接破坏组织引起组织凝固性坏死。已经有实验证明RFA+PEI在活体状态下有增大凝固坏死区域的协同作用[9,38,39]，醋酸和无水酒精相比对细胞和脉管系统有更强的破坏力[30]，而PAI有着经皮无水酒精瘤内注射没有的优势：醋酸是离子化合物，它不会对组织的导电性产生明显影响，治疗浓度一般只要50％，醋酸形成的坏死范围3倍于等量的无水酒精[42,43]。同时也有文献报道增加RFA治疗区域的离子浓度同样可有效地提高凝固性坏死区域的范围，在注射5％氯化钠后就能引起电极周围温度明显升高[37,46-49]。而醋酸+高渗盐水混合溶液同时具有这两方面的特点。因此探讨RFA联合醋酸+高渗盐水治疗肝肿瘤来提高疗效在理论上有一定的依据，并且能够对两种疗法的不足形成互补。关于RFA联合醋酸+高渗盐水治疗肝肿瘤目前尚未见有临床研究报道。 二、研究目的 本研究通过对实验动物行RFA联合醋酸+高渗盐水注射的实验观察，评价联合治疗对消融范围的影响，以及联合治疗的安全性和有效性；并探讨RFA联合醋酸+高渗盐水注射治疗肝肿瘤的疗效；以进一步扩大一次性损毁范围，提高肿瘤坏死率及临床疗效。 三、实验方法和结果 1.用新鲜离体牛肝建立RFA联合醋酸+高渗盐水注射的治疗模型，观察凝固性坏死区域的大小、特点及电极周围温度变化。将30个新鲜牛肝分为五组：Ⅰ组(单纯RFA，n=6)；Ⅱ组(RFA联合醋酸，n=6)；Ⅲ组(RFA联合蒸馏水，n=6)；Ⅳ组(RFA联合高渗盐水，n=6)均为对照组；Ⅴ组(RFA联合醋酸+高渗盐水，n=6)为实验组。为了避免因肝脏质地、结构和位置的差异引起的误差，以求更好的对比，每个肝脏均在一个固定消融点进行不同组别的实验。离体实验结果显示，RFA联合醋酸+高渗盐水治疗时间延长；在离电极2em处温度比单纯RFA治疗组高。RFA联合醋酸+高渗盐水组和RFA联合高渗盐水组所形成的消融体积基本相当，但RFA联合醋酸+高渗盐水组对血管旁组织有消融作用，针道周围凝固区明显；所形成的一次性毁损体积明显大于单纯RFA组。 2.健康成年杂种犬40只，通过彩超引导穿刺，在肝脏内行RFA联合醋酸+高渗盐水注射治疗，观察联合治疗后的影像学和病理学变化、并发症和凝固性坏死区域大小及肝功能变化。实验分四组：Ⅰ、Ⅱ组为对照组：Ⅰ组：肝内远离大血管行RFA治疗，离下腔静脉距离＞20mm，同时周围20mm内无直径＞5mm血管(n=10)；Ⅱ组：肝内邻近下腔静脉行RFA治疗，离下腔静脉距离＜5mm(n=10)；Ⅲ组：肝内邻近下腔静脉联合注射50％醋酸5％高渗盐水2ml后行RFA治疗(n=10)。Ⅳ组：肝内远离大血管联合注射50％醋酸5％高渗盐水2ml后行RFA治疗(n=10)。为了避免在同一肝脏进行多点治疗而影响术后观察，每只动物只选择一个治疗点进行治疗。结果显示动物对联合治疗有较好耐受性。联合治疗可增大凝固性坏死区域，但对肝功能影响较大，醋酸可在肝脏内可沿组织弥散，对血管旁组织有消融作用，病理学显示凝固灶坏死彻底。 3、在动物实验的基础上对6例病人进行了开腹行RFA联合醋酸+高渗盐水治疗后切除肿瘤组织的临床观察，验证了第一部分实验的结果，在固定消融条件的情况下一次性毁损体明显增加，无和RFA有关的并发症发生，临床观察RFA联合醋酸+高渗盐水治疗有很好的安全性。 4、通过对34例原发性肝肿瘤患单纯行RFA和34例原发性肝肿瘤病人实行RFA联合醋酸+高渗盐水注射治疗的随机对照研究，观察临床联合治疗的疗效、并发症等临床资料。临床研究结果表明：与对照组相比，RFA联合醋酸+高渗盐水注射治疗肝肿瘤具有较高的安全性；肿瘤毁损范围明显增加；对邻近肝内大血管的肿瘤组织有一定的消融作用；肿瘤完全坏死率有所提高，半年复发率比单纯RFA有所下降，无临床死亡病例，无严重并发症发生.但对肝功能影响较大。 四、结论 RFA联合醋酸+高渗盐水治疗能有效扩大凝固性坏死区域的范围，对邻近肝内大血管的肿瘤组织有一定的消融作用，肿瘤坏死率及复发率均优于单纯RFA，具有有较好的安全性；是一次间质消融技术的联合应用的尝试。通过对34例原发性肝肿瘤患单纯行RFA和34例原发性肝肿瘤病人实施RFA联合醋酸+高渗盐水注射治疗的随机对照研究，观察表明RFA联合醋酸+高渗盐水治疗可有效的增加一次性毁损范围，无明显并发症出现，是安全、可靠的，近期临床观察疗效满意，但对肝功能影响较大，其远期疗效需要进一步观察。

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英文缩写词表

摘要

前言

第一部分RFA联合醋酸+高渗盐水注射的动物实验研究

第二部分RFA联合醋酸+高渗盐水治疗肝肿瘤的初步临床观察

全文结论

致谢

照片

参考文献

文献综述

硕士期间撰写文章